Inleiding

Onder seksueel geweld wordt verstaan 'alle situaties waarin iemand seksuele handelingen moet ondergaan of uitvoeren, terwijl hij of zij dat niet wil of niet in staat is daarover te beslissen' (Krug, Mercy, Dahlberg & Zwi, 2002). Er is vaak sprake van een bekende dader, zoals een partner of een familielid. Seksueel geweld kan eenmalig plaatsvinden, maar kan ook een herhaaldelijk of chronisch karakter hebben. We verwijzen in dit artikel naar mensen die seksueel geweld hebben meegemaakt als slachtoffers, omdat het woord 'slachtoffer' aangeeft dat het gaat om een ongewilde ervaring (Van Berlo & Mooren, 2009). We zullen een kort overzicht geven van de prevalentie van seksueel geweld en van problemen die slachtoffers kunnen ontwikkelen. Hoewel binnen de onderzoeksliteratuur wordt gesteld dat de problematiek van trauma meer is dan PTSS en er een grote variabiliteit aan klachten bestaat na trauma, wordt in dit artikel vooral ingegaan op (de relatie tussen) seksuele problemen en posttraumatische stressklachten en de implicaties daarvan voor de (cognitief gedragstherapeutische) behandeling. Ten slotte komen recente ontwikkelingen op het gebied van acute opvang na seksueel geweld aan bod.

Prevalentie van seksueel geweld

De precieze omvang van seksueel geweld is moeilijk in kaart te brengen, omdat schuld, schaamte, angst voor ongeloof en stigmatisering slachtoffers kunnen belemmeren om hun ervaring(en) te onthullen (Crisma, Bascelli, Paci & Romito, 2004). In Nederlands onderzoek van Bakker en collega's (2009) onder ruim 6000 mannen en vrouwen tussen 15 en 70 jaar gaf 5% van de mannen en 33% van de vrouwen aan ooit seksueel geweld te hebben meegemaakt (meestal voor het zestiende levensjaar), variërend van ongewenste aanraking tot verkrachting. Ongeveer 3% van de mannen en 12% van de vrouwen meldde ooit een verkrachting te hebben meegemaakt. Dit komt redelijk overeen met internationaal onderzoek. Volgens een meta-analyse van 65 artikelen uit 22 landen geeft ongeveer 8% van de mannen en 20% van de vrouwen aan seksueel geweld te hebben meegemaakt voor het achttiende jaar (Pereda, Guilera, Forns & Gomez-Benito, 2009).

Belangrijke risicofactoren voor het meemaken van seksueel geweld zijn een eerdere PTSS (zie Elwood et al., 2011) en een fysieke of verstandelijke beperking (Kendall-Tackett, Lyon, Taliaferro & Little, 2005). Adolescenten en vrouwen zijn het vaakst slachtoffer van seksueel geweld (Elwood et al., 2011). Verder blijkt dat alcoholgebruik het risico op een date-rape vergroot (Erickson, Gittelman & Dowd, 2010). Ongeveer twee van de drie slachtoffers van seksueel geweld worden later opnieuw slachtoffer van seksueel geweld (zie Classen, Palesh & Aggerwal, 2005). Hier wordt naar verwezen met de term 'revictimisering'.

Binnen onderzoek wordt meestal niet gedifferentieerd in typen seksueel trauma maar wordt vaak gekeken naar het 'index trauma', dat wil zeggen de gebeurtenis(sen) die de aanleiding is (of zijn) geweest om bijvoorbeeld hulp te zoeken. In dit artikel worden verschillende soorten seksueel misbruik besproken, waarbij met 'eenmalig' wordt verwezen naar een aanranding of verkrachting, met 'herhaald' naar meerdere op zichzelf staande gebeurtenissen, terwijl met 'chronisch' wordt bedoeld seksueel misbruik gedurende een langere periode door dezelfde perso(o)n(en).  

Gevolgen van seksueel geweld

Negatieve seksuele ervaringen kunnen leiden tot ernstige en langdurige psychische problemen (zoals PTSS, depressie, borderline persoonlijkheidsstoornis of eetstoornissen), seksuele problemen (bijvoorbeeld minder subjectieve seksuele opwinding) en lichamelijke problemen (zoals chronische bekkenpijn) (Maniglio, 2009; Weaver, 2009; Zinzow et al., 2012). Hieronder wordt verder ingegaan op PTSS en seksuele problemen. Naar de impact van seksueel geweld onder jongens en mannen is minder onderzoek gedaan dan naar seksueel geweld onder vrouwelijke slachtoffers, maar ook bij hen is seksueel geweld gerelateerd aan latere psychische problemen (Holmes & Slap, 1998) en risicovol seksueel gedrag, vergeleken met niet-misbruikte jongens (Homma, Wang, Saewyc & Kishor, 2012). Omdat de meerderheid van de daders een man is, kunnen jongens en mannen conflicten ervaren rondom hun beleving van mannelijkheid en seksuele oriëntatie (Holmes & Slap, 1998), hetgeen onthulling van de negatieve ervaring(en) kan bemoeilijken. Daarbij vermoeden en bespreken hulpverleners (mogelijk) seksueel misbruik eerder bij meisjes of vrouwen dan bij jongens of mannen en lijken ze de gevolgen van seksueel geweld bij jongens en mannen te bagatelliseren (Van Berlo & Mooren, 2009).

Posttraumatische stressstoornis

PTSS is een angststoornis die wordt gekenmerkt door drie symptoomclusters: (A) herbelevingen, (B) vermijding en emotionele afstomping, en (C) prikkelbaarheid. De symptomen uit de DSM-IV-TR zijn weergegeven in tabel 1. Er moet sprake zijn van minstens één herbevelingssymptoom, drie symptomen van vermijding en emotionele afstomping en twee prikkelbaarheidssymptomen, die minstens één maand aanhouden en die lijdensdruk en/of functionele beperkingen veroorzaken. Mensen met PTSS lijden ook vaak aan gevoelens van schuld en schaamte, verlies van eigenwaarde en vertrouwen in anderen of de wereld.

Tabel 1 PTSS-symptomen uit de DSM-IV-TR (APA, 2000)

Alhoewel de meeste mensen na een trauma in eerste instantie PTSS-symptomen rapporteren, ontwikkelt in het algemeen slechts een minderheid PTSS. Het risico op PTSS is groter en de prognose slechter als het slachtoffer van het vrouwelijk geslacht is, van jongere leeftijd, lage sociaal-economische status, laag opleidingsniveau en IQ, een eerder trauma of stressvolle gebeurtenissen in de jeugd heeft meegemaakt, de gebeurtenis ernstig was, het slachtoffer gebrek aan sociale steun ervaart en eerdere psychiatrische problemen had (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). De ernst van PTSS verschilt per type gebeurtenis en wordt deels verklaard door de ernst van de gebeurtenis (zie bijvoorbeeld Engelhard, Olatunji & de Jong, 2011b). Epidemiologisch onderzoek onder de algemene bevolking heeft aangetoond dat het risico op het ontwikkelen van PTSS hoger is onder slachtoffers van een geweldsmisdrijf, met name verkrachting (49%) en ander seksueel geweld zoals aanranding (23.7%), dan onder mensen die er getuige van waren dat iemand doodging of ernstig verwond raakte (7.3%), of die een natuurramp (3.8%) of een ernstig auto-ongeluk (2.3%) meemaakten (Breslau et al., 1998). Het is overigens onduidelijk of slachtoffers van herhaald of langdurig seksueel misbruik meer of minder PTSS-klachten rapporteren dan slachtoffers van een eenmalige verkrachting; beide is gevonden (meer klachten: Messman-Moore, Long & Siegfried, 2000; minder klachten: Kaltman, Krupnick, Stockton, Hooper & Green, 2005).

Hoewel PTSS-symptomen voor veel slachtoffers gedurende de eerste maanden na een verkrachting afnemen (Rothbaum, Foa, Riggs, Murdock & Walsh, 1992), ontwikkelt een aanzienlijk deel van hen chronische PTSS. Er is sprake van chronische PTSS wanneer PTSS langer dan drie maanden aanhoudt. Zo bleek onder vrouwelijke slachtoffers van een verkrachting (N = 94) dat 94% na een week ernstige posttraumatische stresssymptomen had, conform de diagnose PTSS. Aangezien hier niet aan het tijdscriterium voor PTSS is voldaan, kan men formeel nog niet van een PTSS spreken. Dit percentage nam af tot 65% na één maand en tot 47% na drie maanden. Bij een subgroep die daarna opnieuw werd getest was het percentage dat aan de diagnose PTSS voldeed 42% na zes maanden en 47% na negen maanden (Rothbaum et al., 1992).

Hoe kan de relatief hoge prevalentie van PTSS na seksueel geweld (vergeleken met andere trauma's, zoals een natuurramp, auto-ongeluk of plotseling verlies van een dierbare) worden verklaard? Volgens het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000) zou het meemaken van seksueel geweld de fundamentele veiligheidsschema's ten aanzien van de eigen onkwetsbaarheid, betrouwbaarheid van anderen en rechtvaardigheid van de wereld aantasten, hetgeen de kans op PTSS vergroot. Verder is het aannemelijk dat na seksueel geweld naast angst ook afschuw en schaamte meer op de voorgrond staan. Van deze emoties is aangetoond dat zij het risico op PTSS(-klachten) vergroten (zie Brewin et al., 2000; Engelhard et al., 2011b). Ook kan schaamte een slachtoffer belemmeren om de ervaring te delen met anderen, met weinig sociale steun als gevolg, hetgeen tot meer klachten leidt (Brewin et al., 2000; Engelhard, Van den Hout & Vlaeyen, 2003). Ten slotte is bekend dat na seksueel geweld de sociale omgeving en betrokken professionals een slachtoffer verantwoordelijk kunnen houden voor wat er is gebeurd (blaming the victim) (Bieneck & Krahé, 2011), wat vervolgens als nieuwe stressor klachten kan veroorzaken of versterken ('secundaire traumatisering') (Campbell, 2008).

Mensen die in hun jeugd aan herhaald of chronisch seksueel misbruik zijn blootgesteld, ontwikkelen soms een klinisch beeld dat in de literatuur 'complexe PTSS' wordt genoemd. Dit zou niet alleen uit PTSS-symptomen bestaan, maar ook onder andere uit affectdisregulatie, dissociatie, problemen met zelfbeeld, en interpersoonlijke problemen (Cloitre et al., 2009). Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar het verschil tussen 'gewone' en 'complexe' PTSS.

Seksuele problemen

Veel slachtoffers van seksueel geweld ontwikkelen problemen met intimiteit en seksualiteit. Uit onderzoek van Kedde (2012) onder een grote groep Nederlanders tussen de 15 en 70 jaar blijkt dat seksuele problemen twee keer zo vaak voorkomen bij vrouwen die in hun jeugd seksueel geweld hebben meegemaakt dan bij vrouwen zonder seksueel geweldservaringen. Voorbeelden van het voorkomen van dergelijke seksuele problemen bij deze groep zijn orgasmeproblemen (15%), weinig subjectieve opwinding (15%) en lubricatieproblemen (14%). Ook bij mannen blijkt dat seksuele disfuncties bijna twee keer zo vaak voorkomen wanneer zij voor hun zestiende jaar seksueel geweld hebben meegemaakt vergeleken met mannen zonder seksuele geweldservaringen. Bij hen betreft het met name erectieproblemen (19%), voortijdig orgasme (19%) en problemen met de subjectieve seksuele opwinding (15%) (Kedde, 2012).

Overigens lopen de bevindingen van internationale studies uiteen wat betreft de vraag welke seksuele problemen na seksueel geweld domineren. Vrouwen die in hun jeugd slachtoffer zijn geweest van chronisch seksueel misbruik hebben, vergeleken met niet-getraumatiseerden, vaker problemen met het seksueel verlangen en orgasme (Öberg, Fugl-Meyer & Fugl-Meyer, 2002) en meer pijn bij het vrijen (Lutfey, Link, Litman, Rosen & McKinlay, 2008). Ook lijken ze minder tevreden te zijn over hun seksuele leven (Lutfey et al., 2008; Rellini & Meston, 2007, maar zie: Leonard & Follette, 2002). De meeste vrouwelijke slachtoffers van seksueel misbruik in de jeugd rapporteren minstens één seksuele disfunctie (Öberg et al., 2002). In de praktijk kunnen hulpverleners reacties tegenkomen bij slachtoffers die enerzijds te maken hebben met vermijding van seks en daaraan gerelateerde pijnlijke herinneringen (wellicht vooral als er een PTSS aanwezig is met herbelevingen), en anderzijds met proactief seksueel gedrag (risicovol seksueel gedrag en preoccupatie met seksualiteit). Zo is er een verband gevonden tussen chronisch seksueel misbruik op jonge leeftijd en verhoogde seksuele activiteit (en meer seksuele partners) in de volwassenheid (Loeb et al., 2002). Over adolescenten met seksuele geweldservaringen in hun jeugd is verder bekend dat zij vaker onveilig vrijen, met het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) en ongeplande zwangerschappen (Green et al., 2005). Recent is aangetoond dat ook adolescente slachtoffers van eenmalig seksueel geweld (verkrachting), vergeleken met niet-getraumatiseerden, vaker seksuele problemen en bekkenbodemproblemen ervaren op jongvolwassen leeftijd (Postma, Bicanic, Vaart & Laan, 2013).

Er zijn verschillende verklaringen voor de aanwezigheid van seksuele problemen na seksueel trauma (bijvoorbeeld Foa & Rothbaum, 1998). Zo kan er door het geweld sprake zijn van een gebrek aan vertrouwen en van vermijding van intimiteit (zie tabel 1, bijvoorbeeld symptoom B2). Ook kan lichamelijk contact nare herinneringen aan het geweld oproepen (symptoom A1) en gevoelens van angst, aversie of walging (A4 en A5). Uit onderzoek blijkt dat aandachtsafleiding (bijvoorbeeld door nare herinneringen) tot minder lichamelijke seksuele opwinding leidt (Van Lankveld, 2012). Verder kunnen emotionele afstomping en interesseverlies (B4, B5 en B6) ten grondslag liggen aan problemen met intimiteit. Dat geldt ook voor prikkelbaarheid en irritaties (cluster C). Ten slotte is van belang dat bij de meeste mensen met PTSS (zo'n 80%) sprake is van comorbide as I stoornissen. Dit is meestal depressie bij vrouwen en alcoholmisbruik bij mannen (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995). Van depressie en angststoornissen is bekend dat ze gerelateerd zijn aan seksuele problemen (Van Lankveld & Grotjohann, 2000).

Gezien het verband tussen seksueel geweld en seksuele problemen is het van belang dat hulpverleners in het diagnostisch gesprek met een slachtoffer vragen naar eventuele seksuele problemen en dat ze bij mensen met seksuele problemen vragen naar blootstelling aan seksueel geweld. Bij de diagnostiek is het verder van belang om details van het seksueel geweld te bevragen, omdat deze ten grondslag kunnen liggen aan de seksuele problemen (Van Berlo, Van Engen & Mooren, 2004). Hierbij dient er rekening mee te worden gehouden dat tijdens de diagnostiek traumatische herinneringen kunnen worden geactiveerd, wat ervoor kan zorgen dat een slachtoffer (tijdelijk) meer herbelevingen en spanningen ervaart.

De behandeling van seksuele problemen en (complexe) PTSS na seksueel geweld

Seksuele problemen

Er is nog relatief weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van seksuele problemen bij slachtoffers van seksueel geweld. Onder deskundigen lijkt er consensus te zijn dat een traumagerichte behandeling prioriteit heeft wanneer seksuele problemen zijn gerelateerd aan seksueel trauma (Basson, Wierman, Van Lankveld & Brotto, 2010). Dit sluit aan bij de bevinding dat PTSS-klachten de relatie tussen seksueel geweld en seksuele problemen medieert (Letourneau, Resnick, Kilpatrick, Saunders & Best, 1996). Dat wil zeggen dat seksuele problemen na seksueel geweld vooral optreden wanneer het slachtoffer ook PTSS-klachten heeft.

In het algemeen wordt verondersteld dat als PTSS effectief wordt behandeld, de seksuele problemen zullen verminderen of verdwijnen. Schnurr en collega's (2009) vonden hier inderdaad bewijs voor, maar er is meer onderzoek nodig. Twee recente casestudies hebben overigens een succesvolle behandeling van vaginisme na seksueel trauma middels Eye Movement Desensitization and Reprocessin (EMDR) beschreven (De Groot & De Jongh, 2012; Torun, 2010). In de volgende paragraaf zal verder worden ingegaan op de (cognitief gedragstherapeutische) behandeling van PTSS, voorafgegaan door een bespreking van cognitieve modellen van PTSS.

Iemand kan hersteld zijn van PTSS, maar last houden van seksuele problemen. Wanneer seksuele problemen aanhouden, kunnen cognitief gedragstherapeutische technieken (onder begeleiding van een seksuoloog NVVS) en/of aan seksualiteit gerelateerde interventies worden toegepast. Er zijn effectieve cognitieve gedragstherapieën voor de behandeling van de verschillende seksuele disfuncties (zie Van Lankveld, Both & Ter Kuile, 2012), alhoewel niet alle effectstudies methodologisch voldoen aan de daaraan te stellen eisen en de werkzame elementen nog niet bekend zijn (Ter Kuile, Both & van Lankveld, 2010). Het doel van deze interventies is onder andere om het gebruik van adequate seksuele prikkels te stimuleren en intimiteit, lust en de seksuele partnerrelatie te herstellen (zie ook www.seksueledisfuncties.nl). Brown (1995) biedt een overzicht van procedures en technieken die vaak worden toegepast in de behandeling van seksuele problemen bij slachtoffers van seksueel geweld, zoals ontspanningsoefeningen, guided self-dialogue, imagery rehearsal en sensate focus-oefeningen (dat wil zeggen aandacht richten op de lichamelijke beleving). Ook kan bijvoorbeeld worden voorgesteld dat het slachtoffer tijdens het seksueel contact met de partner de ogen openhoudt of de partner laat spreken om daarmee het contact met het hier en nu te behouden.

PTSS

Invloedrijke cognitieve theorieën (bijvoorbeeld Ehlers & Clark, 2000) gaan er net als de hedendaagse conditioneringstheorie (bijvoorbeeld Engelhard, De Jong, Van den Hout & Van Overveld, 2009) van uit dat PTSS geen rechtstreeks gevolg is van de traumatische ervaring, maar van negatieve gedachten en overtuigingen (associaties) die in verband staan met de gebeurtenis en de nasleep daarvan (bijvoorbeeld 'Als ik alleen ben, word ik weer aangerand'; 'Mijn reacties op de gebeurtenis betekenen dat ik gek word'). Dergelijke overtuigingen leiden tot meer angst en vermijdingstrategieën, die het onmogelijk maken die overtuigingen te disconfirmeren en die het gevoel van huidige dreiging in stand houden dat kenmerkend is voor PTSS. Ook wordt verondersteld dat bij cliënten met PTSS de traumatische herinneringen niet goed zijn opgeslagen in het langetermijngeheugen. Nieuwe informatie komt binnen via de zintuigen en kan op twee manieren worden verwerkt: via data-driven processing of via conceptually-driven processing (zie Engelhard, Kindt & Arntz, 2011a, p. 291). Wanneer een trauma data-driven wordt verwerkt, worden met name de fysieke kenmerken opgeslagen (bijvoorbeeld visuele en somatosensorische indrukken). Wanneer een trauma conceptually-driven wordt verwerkt, wordt er betekenis gegeven aan de in oorsprong zintuiglijke informatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van kennis die al is opgeslagen in het langetermijngeheugen. De oorspronkelijk zintuiglijke informatie kan dan in abstracte vorm worden opgeslagen in het geheugen. Bij mensen met PTSS zou volgens de cognitieve visie (Ehlers & Clark, 2000) te weinig betekenis zijn gegeven aan de oorspronkelijke sensorische informatie, waardoor het traumatisch geheugen actief blijft en zich opdringt in de vorm van herbelevingen ('intrusies'). Het doel van cognitieve gedragstherapie bij PTSS is om deze factoren, indien aanwezig, op te heffen en de cliënt te helpen de traumatische gebeurtenis alsnog te verwerken (Engelhard et al., 2011a; Van Minnen & Arntz, 2011).

Traumagerichte cognitieve gedragstherapie (CGT) en EMDR zijn op grond van overtuigende onderzoeksresultaten de voorkeursbehandelingen voor PTSS. Cognitieve therapie is een variant van cognitieve gedragstherapie die minder is onderzocht, maar ook als effectieve behandelmethode wordt aanbevolen (Trimbos, 2011). Deze behandelingen zijn ook effectief met betrekking tot PTSS na verschillende typen seksueel trauma (Leiner, Kearns, Jackson, Astin & Rothbaum, 2012; Resick, Williams, Suvak, Monson & Gradus, 2012; Rothbaum, Astin & Marsteller, 2005). Dat neemt niet weg dat ongeveer een derde van de cliënten onvoldoende baat heeft bij CGT en EMDR (Vickerman & Margolin, 2009). Alhoewel de veronderstelling bestaat dat de slachtoffers van vroeg en chronisch seksueel misbruik minder profiteren van de traumagerichte of directieve behandelingen (Cloitre et al., 2009), is hier geen duidelijk bewijs voor. Er bestaat een protocol van CGT voor adolescenten en jongvolwassenen met PTSS na eenmalig seksueel geweld bestaande uit schrijven en spreken over het trauma en gedragsoefeningen (STEPS-methode; Bicanic & Kremers, 2007). Bij deze behandeling worden de ouders of partner, een arts en een zedenrechercheur betrokken bij de psycho-educatie (zie hieronder). De methode kan groepsgericht of individueel worden toegepast. Een ongecontroleerde studie toonde aan dat PTSS-symptomen sterk afnemen na de groepsbehandeling en dat deze afname na één jaar follow-up stabiel is (Bicanic, De Roos, Van Wesel, Sinnema & Van de Putte, 2014a). Voor deze doelgroep bestaat er ook een online behandelprotocol dat is gebaseerd op 'Interapy' (een effectieve online CGT voor PTSS) (Lange et al., 2003). Een ongecontroleerde studie vond een sterke afname van symptomen na deze behandeling bij adolescente slachtoffers van seksueel geweld (Lange et al., 2011). Er is echter gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek nodig naar de effectiviteit van deze twee laatstgenoemde behandelingen.

Hieronder wordt kort ingegaan op traumagerichte CGT (inclusief exposuretherapie en cognitieve therapie) en EMDR. We zullen de behandelingen toelichten aan de hand van specifieke problematiek als gevolg van seksueel trauma. In een aparte alinea wordt aandacht besteed aan 'complexe PTSS'.

Traumagerichte CGT bij PTSS bestaat in het algemeen uit psycho-educatie, (herhaalde) blootstelling (exposure) en herstructurering van disfunctionele cognities ('cognitieve herstructurering').

1. Psycho-educatie. Als onderdeel van psycho-educatie wordt aan het slachtoffer en, indien gewenst, aan familie en/of partner algemene informatie gegeven over seksueel geweld ('Hoe vaak komt het voor?', 'Wie maken het mee?'). Tevens wordt informatie gegeven over mogelijke reacties van slachtoffers, zoals schuldgevoelens (bijvoorbeeld over het uitblijven van fysiek verzet tegen de dader), schaamte en walging over de eigen lichamelijke reacties tijdens het geweld (zoals lubricatie bij vrouwen of erectie en ejaculatie bij mannen), onzekerheid over de eigen seksuele identiteit, woede richting de dader en/of justitie en ten slotte over angst voor sociale stigmatisering, lichamelijke schade door het geweld of voor herhaling. Daarnaast wordt informatie gegeven over de diagnose en de behandeling. Verder zal de therapeut met de cliënt strategieën bespreken om actuele klachten aan te pakken en informatie geven over lichaamsbeleving, normale seksualiteit en risicovolle situaties. In de psycho-educatie wordt een respectvolle en ontschuldigende bejegening gehanteerd, waarmee beoogd wordt 'blaming the victim' te voorkomen.
2. Bij exposure wordt de patiënt imaginair of in vivo blootgesteld aan stimuli die gerelateerd zijn aan het trauma en angst oproepen. De werking van exposure wordt voornamelijk verklaard vanuit de 'emotional processing theorie' (Foa & Kozak, 1986), die ervan uitgaat dat tijdens het trauma een angstnetwerk wordt gevormd in het geheugen, dat bij activatie ontsnappings- en vermijdingsgedrag stimuleert. Door exposure wordt het angstnetwerk geactiveerd zonder dat daarbij vermijdingsgedrag optreedt. Bijvoorbeeld, imaginaire exposure vindt plaats door de traumatische herinnering(en) herhaaldelijk hardop en gedetailleerd in de tegenwoordige tijd te vertellen gedurende 30 tot 60 minuten. Dit verhaal wordt opgenomen op audiotape en het is de bedoeling dat de cliënt er thuis meerdere keren per dag naar luistert (Nederlands protocol: Van Minnen & Arntz, 2011). Door exposure kan extinctie van de angst plaatsvinden en wordt tevens nieuwe, corrigerende informatie opgeslagen. In overeenstemming met de emotional processing theorie is aangetoond dat angstactivatie een belangrijke rol speelt bij de effecten van exposuretherapie (Van Minnen & Hagenaars, 2002).
3. Cognitieve herstructurering. Cognitieve herstructurering in de behandeling van PTSS na seksueel geweld houdt in dat bepaalde disfunctionele of irreële cognities worden besproken en beïnvloed. Voorbeelden van dergelijke disfunctionele cognities zijn: 'niemand is te vertrouwen', 'ik ben de enige persoon die zoiets vreselijks heeft meegemaakt' of  'ik zal nooit meer een normaal leven hebben'. Bij PTSS kan ook een uitsluitend cognitieve therapie worden aangeboden, die is gericht op de identificatie en aanpassing van disfunctionele opvattingen over zichzelf (bijvoorbeeld 'ik ben kwetsbaar'), anderen ('anderen zijn niet te vertrouwen') en het trauma ('het is mijn schuld') en het integreren van traumatische herinneringen in reeds bestaande schema's (Ehlers & Clark, 2000). Hierbij worden onder andere de socratische dialoog en gedragsexperimenten gebruikt. Er is een Nederlands protocol voor cognitieve therapie beschikbaar (zie Engelhard et al., 2011a).

Bij de cognitief gedragstherapeutische behandeling van complexe PTSS zou in aanvulling op exposure ook stabilisatie en het aanleren van vaardigheden belangrijk zijn (Dorrepaal et al., 2010). Door Cloitre en collega's (2010) is een gefaseerde individuele therapie ontwikkeld, die bestaat uit een stabilisatiefase van acht sessies (STAIR) en een opvolgende exposurefase van acht sessies. In de stabilisatiefase worden vaardigheden aangeleerd ter verbetering van de affectregulatie en het interpersoonlijk functioneren. Bij vrouwen met PTSS als gevolg van vroege traumatisering blijkt de combinatie van deze opeenvolgende fases effectiever dan de combinatie van exposure voorafgegaan door supportive counseling of de combinatie van een stabilisatiefase met daaropvolgend supportive counseling (Cloitre et al., 2010). Echter, in deze studie is geen controlegroep opgenomen die uitsluitend exposure kreeg. Een recente Nederlandse studie (Dorrepaal et al., 2012) bij vrouwen met complexe PTSS vond geen bewijs dat een individueel steunend contact zonder exposure effectiever is wanneer dit wordt aangevuld met een twintig weken durende stabiliserende groepstherapie.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een traumabehandelingsmethode die erop gericht is herinneringen aan nare of cruciale gebeurtenissen te laten vervagen (Shapiro, 1995; voor protocol, zie De Jongh & Ten Broeke, 2003). Een centrale component van EMDR is dat de cliënt tijdens het ophalen van een traumatische herinnering (of een mentale representatie waarvan wordt aangenomen dat deze de klachten van de cliënt doen ontstaan of instandhouden) een duale taak doet, zoals oogbewegingen van links naar rechts en terug. Een recente meta-analyse suggereert dat oogbewegingen effectief zijn (Lee & Cuijpers, 2012) en een verklaring hiervoor is dat oogbewegingen het werkgeheugen belasten; wanneer een traumatische herinnering wordt geactiveerd en tegelijkertijd een taak wordt verricht zoals het heen en weer bewegen van de ogen, blijft er minder werkgeheugencapaciteit over voor de herinnering, waardoor deze minder levendig en minder emotioneel beladen wordt (Van den Hout & Engelhard, 2012). Dit biedt de cliënt de mogelijkheid om een andere betekenis aan de gebeurtenis te geven.

Opvang en vroegtijdige interventies

Ten slotte zullen we aandacht besteden aan opvang en vroegtijdige interventies. Inmiddels is bekend dat de ontwikkeling van PTSS niet kan worden voorkomen door korte interventies (zoals 'debriefing'), die onmiddellijk na een trauma gericht zijn op alle slachtoffers (Rose, Bisson, Churchill & Wessely, 2002). Zulke algemene interventies kunnen de kans op PTSS zelfs vergroten, vooral bij mensen die veel stressklachten hebben in de eerste weken na de gebeurtenis (Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier & Gersons, 2006). (Inter)nationale richtlijnen bevelen dan ook aan om geen debriefingsgesprekken aan te bieden aan slachtoffers van traumatische ervaringen (Impact, 2007; National Institute of Clinical Excellence (NICE), 2005). In recent onderzoek waarin een online interventie werd getest ter preventie van PTSS, bestaande uit onder andere psycho-educatie en ontspanningsoefeningen, bleven positieve effecten helaas ook uit (Mouthaan et al., 2013). Vroegtijdige behandeling van een acute stressstoornis of acute PTSS met vier tot vijf sessies traumagerichte cognitieve gedragstherapie (CGT) geeft wel goede resultaten, vergeleken met niets doen of ondersteunende gesprekken (Roberts, Kitchiner, Kenardy & Bisson, 2009).

Aangezien ten aanzien van de preventie van PTSS de aandacht is verschoven van opvang naar (vroegtijdige) behandeling van PTSS, is er toenemende aandacht voor screeningsmethoden om slachtoffers met een verhoogd risico op PTSS vroegtijdig te identificeren. Er zijn hoopvolle resultaten gevonden met de Nederlandse versies van de 22 items tellende Impact of Events Scale-Revised (Mouthaan et al., 2014), de 10 items tellende Trauma Screening Questionnaire (Dekkers, Olff & Näring, 2010) en de 4 item-SPAN (Startle/Physiological arousal/Anger/Numbing; Sijbrandij, Olff, Opmeer, Carlier & Gersons, 2008). Wanneer deze lijsten binnen de eerste maand na de gebeurtenis werden afgenomen bij traumaslachtoffers met ongevalletsel, bleek 80% van de mensen met een verhoogde score zes maanden later inderdaad gediagnosticeerd te kunnen worden met PTSS (sensitiviteit), terwijl 59-72% van de slachtoffers met een verlaagde score geen PTSS had ontwikkeld (specificiteit) (Mouthaan et al., 2014). Wellicht kan screening op PTSS op termijn een onderdeel zijn van PTSS-preventie, met name na gebeurtenissen waarbij het risico op PTSS relatief groot is, zoals seksueel geweld.

Centrum Seksueel Geweld

Slachtoffers van seksueel geweld weten vaak niet waar ze terecht kunnen voor psychologische en medische hulp. De hulp is versnipperd en veel hulpverleners hebben onvoldoende specifieke kennis en ervaring om slachtoffers adequaat te behandelen (Ensink & Van Berlo, 1999; Hoïng, Van Engen, Ensink, Vennix & Vanwesenbeeck, 2003). Gecontroleerd onderzoek naar het vermoedelijk negatieve gevolg hiervan is niet voorhanden. Om hiaten in de zorg te dichten, werd begin 2012 op initiatief van het Landelijk Psychotraumacentrum in het UMC Utrecht het Centrum Seksueel Geweld (www.centrumseksueelgeweld.nl) opgericht voor acute slachtoffers van seksueel geweld. In dit centrum werken politie, (forensisch) artsen, verpleegkundigen en psychologen met elkaar samen in de acute fase (korter dan één week na het geweld). Zo heeft het slachtoffer toegang tot een integraal zorgsysteem op één locatie.

Slachtoffers en hun omgeving krijgen in het centrum geen psychological debriefing, een gestructureerd opvanggesprek dat wordt gekenmerkt door de expressie van traumagerelateerde emoties. Wel kunnen slachtoffers advies krijgen over (coping met) stressreacties en het mobiliseren van sociale steun. In de eerste vier weken wordt gescreend op acute stressstoornis en PTSS, zodat behandeling snel kan worden ingezet indien nodig. In de eerste twee jaar dat het centrum bestaat, belden 800 slachtoffers de 24-uurslijn, voornamelijk over hulp bij verwerking. Bijna de helft kreeg medische en psychische hulp in het UMC Utrecht (Bicanic, Snetselaar, De Jongh & Van de Putte, 2014b). Wekelijks meldden zich twee slachtoffers van een verkrachting korter dan 72 uur geleden. Onderzoek in de Verenigde Staten van Amerika heeft aangetoond dat gecoördineerde en geïntegreerde zorg de kans op het ontstaan van psychische en medische problemen verkleint en de kans op het veroordelen van de dader verhoogt (Campbell, Patterson & Bybee, 2012). In 2015 zal een landelijk netwerk van dertien Centra Seksueel Geweld operationeel worden. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of ook Nederlandse slachtoffers gebaat zijn met de nieuwe multidisciplinaire samenwerking direct na een verkrachting, en of het ontstaan van psychische en seksuele problemen hierdoor kan worden voorkomen.

Dankwoord

De auteurs danken Astrid Kremers en Ellen Laan voor hun nuttige commentaar op de paragraaf over (de behandeling van) seksuele problemen.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.