Gedachten uitpluizen

Deze derde herziene uitgave van dit boek bestaat uit zeven cognitief gedragstherapeutische protocollen voor de behandeling van psychotische klachten. Eerst worden de biologische en psychologische processen die ten grondslag kunnen liggen aan psychotische symptomen besproken. Vervolgens wordt de cognitief gedragstherapeutische wijze van werken met patiënten met psychotische symptomen toegelicht. Dit wordt aangevuld met een beschrijving van complicerende factoren, zoals alcohol- en drugsgebruik, gebrek aan ziekte-inzicht en achterdocht richting de therapeut. Het geheel wordt geïllustreerd met casuïstiek van 'mislukte behandelingen', inclusief een analyse van de leerpunten. Hierop volgen protocollen voor de behandeling van diverse psychotische symptomen: een protocol voor de behandeling van overmatige achterdocht, drie verschillende protocollen voor de behandeling van het horen van stemmen (uitgesplitst naar stemmen die somberheid, angst en schaamte oproepen) en een protocol voor demoralisatie en negatieve symptomen. Daarnaast is er in Gedachten uitpluizen een protocol opgenomen dat zich specifiek richt op angst of lijdensdruk die wordt veroorzaakt door ideeën rond geesten, djinns, magie of andere vermeend bovennatuurlijke verschijnselen. Ten slotte volgt een protocol voor patiënten met subklinische psychotische symptomen die binnen of naast een andere DSM as-1- of as-2-stoornis voorkomen.

De auteurs geven aan dat Gedachten uitpluizen in principe uitgaat van dezelfde werkwijze en opzet van een behandeling als bij 'reguliere' cognitieve gedragstherapie en dat er geen voorzichtigere werkwijze gevolgd hoeft te worden. Wel geven ze aan dat kennis van psychose van belang is en dat er enkele specifieke aandachtspunten zijn. Zo kunnen gebrek aan ziekte-inzicht en cognitieve problemen invloed hebben op het tempo van de behandeling, kan de thematiek wat verder van de eigen beleving afstaan dan bij de behandeling van angst en depressie, vindt de behandeling vaak plaats in een setting voor langdurige zorg en gebruikt een groot deel van de patiënten antipsychotische medicatie.

Protocollen

Uitgangspunt in de protocollen van Gedachten uitpluizen is zelfonderzoek van de patiënt in samenwerking met de therapeut. Net als bij reguliere cognitieve gedragstherapie, staan betekenisverlening en de manier waarop de patiënt met zijn situatie omgaat centraal. De stemmenprotocollen richten zich daarom ook niet op de ernst van de stemmen zelf, maar op de overtuigingen van de stemmenhoorder over de stemmen. In 'G-schema-taal' wordt het horen van een stem dus gezien als gebeurtenis en bepalen de opvattingen over de stem de lijdensdruk van de patiënt. De auteurs geven hierbij aan dat het primaire doel van de behandeling niet het doen afnemen van de ernst van de stemmen zelf is, maar het veranderen van opvattingen over de herkomst, macht en kwaadwillendheid ervan. Ze merken hierbij op, dat de stemmen vervolgens vaak ook afnemen in frequentie en intensiteit. Het doel van de behandeling van wanen is dat de patiënt minder tijd besteedt aan zijn waangedachten en op de momenten dat hij er wel aan denkt minder angst ervaart.

De protocollen van Gedachten uitpluizen bestaan uit acht vaste modules: introductie, pre-assessment, inventarisatie, probleemformulering en behandeldoelen, interventie, post-assessment, consolidatie en boostersessies. De introductie kan worden gezien als een intake-fase. Voor de pre- en post-assessment worden per protocol enkele vragenlijsten voorgesteld (gericht op klachten, lijdensdruk en functioneren). De meeste daarvan zijn te downloaden van de website www.gedachtenuitpluizen.nl. De inventarisatiefase is gericht op het gaan begrijpen van de klachten en bestaat vooral uit het verzamelen van informatie over de patiënt, zijn klachten en de relatie tussen beide. Als hulpmiddel hierbij zijn het samenzweringsinterview, stemmeninterview, geesten en magie-interview en demoralisatie-interview opgesteld. Deze interviews geven voorbeeldvragen, die de therapeut kan gebruiken om de informatie te verzamelen die nodig is voor de probleemformulering. Op basis van de informatie die in deze fase is verzameld, worden de probleemformulering ingevuld en de behandeldoelen geformuleerd. De probleemformulering wordt door de auteurs het 'hart van de behandeling' genoemd en er wordt in het boek veel aandacht aan besteed. Zo wordt er voor probleemformulering een vast format voorgesteld en zijn er diverse voorbeelden van probleemformuleringen in het boek opgenomen. De interventiefase verschilt uiteraard per protocol, maar bevat een aantal vaste elementen, zoals psycho-educatie, cognitief uitdagen, gedragsexperimenten, exposure en het bewerken van negatieve kerncognities. De consolidatiefase is erop gericht de resultaten van de behandeling te borgen. De auteurs benadrukken dat het in deze fase van belang is terug te kijken op de behandeling, het geleerde concreet te maken en de successen in de behandeling toe te schrijven aan de eigen inzet van de patiënt. Op indicatie kunnen vervolgens boostersessies worden ingepland.

Totaalpakket

Het protocollenboek Gedachten uitpluizen vormt een geheel met het Therapeutische technieken en vaardigheden boek, dat de technieken en vaardigheden beschrijft die nodig zijn voor het uitvoeren van de protocollen. Deze technieken variëren van het uitschrijven van een probleemformulering tot het meerdimensioneel evalueren, en van de taartpunttechniek tot terugvalpreventieadviezen bij overmatige achterdocht. Van elke techniek of vaardigheid worden het toepassingsgebied en de rationale besproken, en volgt een illustratie aan de hand van een klinisch voorbeeld. Dit boek is gratis te downloaden van www.gedachtenuitpluizen.nl. De stichting Cognitie en Psychose doet duidelijk haar uiterste best een totaalpakket voor de psychologische behandeling van psychotische stoornissen aan te bieden. In het protocollenboek wordt bijvoorbeeld ook regelmatig verwezen naar de website www.gedachtenuitpluizen.nl. Dit is een actief onderhouden, overzichtelijke website, waar allerlei hulpmiddelen voor de behandeling te vinden zijn, variërend van allerhande meetinstrumenten en lege formulieren, tot tips voor therapeuten, aankondigingen van cursussen en extra informatie voor patiënten. Verder is er een YouTube-kanaal (www.youtube.com/user/Pluizenfilms) met instructievideo's voor therapeuten, maar ook met filmpjes die samen met de patiënt bekeken kunnen worden ter illustratie van de behandeling (bijvoorbeeld over selectieve aandacht of depersonalisatie).

Timing

In de wetenschappelijke literatuur is recent de discussie over de inzet van cognitieve gedragstherapie bij psychotische stoornissen weer opgelaaid. Aanleiding hiervoor is een meta-analyse die concludeert dat het effect van cognitieve gedragstherapie op de ernst van psychotische symptomen klein is, en nog verder afneemt wanneer alleen geblindeerde studies worden geïncludeerd. De auteurs suggereren vervolgens dat de verwachtingen die cognitieve gedragstherapie bij psychose oproept onrealistisch hoog zijn, en dat de toepassing ervan mogelijk te veel wordt 'gehypt' (Jauhar et al., 2014). Hier brengen voorstanders van cognitieve gedragstherapie bij psychose tegenin, dat het effect ervan misschien klein is, maar wel consistent wordt gevonden, dat de patiëntengroepen die zijn meegenomen in de analyses zeer heterogeen zijn (zowel qua diagnose als ziektefase), dat alle vormen van cognitieve gedragstherapie op één hoop worden gegooid en dat er in de meeste studies veel te algemene uitkomstmaten worden meegenomen, waardoor het effect van de behandeling wordt verdund (Byrne, 2014; Peters, 2014; Wykes, 2014). Deze discussie is nuttig en moet gevoerd worden, maar zegt ook veel over de manier waarop er naar de behandeling van psychotische stoornissen wordt gekeken. In deze discussie wordt namelijk veel nadruk gelegd op het effect van cognitieve gedragstherapie op de ernst van de psychotische klachten, terwijl de behandeling zelf gericht is op het verminderen van de lijdensdruk en verbeteren of vergroten van de copingvaardigheden van patiënten, en níet op de symptoomernst. Dit is een fundamenteel verschil, dat opnieuw duidelijk maakt dat cognitieve gedragstherapie niet kan worden gezien als een behandeling met een algemeen effect, als een 'quasi-antipsychoticum' (Byrne, 2014). De auteurs van Gedachten uitpluizen geven echter ook aan dat met het verminderen van de lijdensdruk en het verbeteren van de coping de ernst van de psychose kan afnemen.

Kortom, het verschijnen van het protocollenboek Gedachten uitpluizen, met zijn zeer uitgebreide uitleg over de uitgangspunten van de toepassing van cognitieve gedragstherapie bij psychose, specifieke tips voor assessment van lijdensdruk, coping en functioneren, en duidelijk afgebakende protocollen, die zich richten op specifieke symptomen en niet op algemene psychiatrische diagnoses, komt op een goed moment. Wellicht zal zijn toegevoegde waarde niet alleen blijken in de klinische praktijk, maar kan het boek het wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van psychose een nieuwe impuls geven.

Samenvattend

Het protocollenboek Gedachten uitpluizen is een must-have voor alle therapeuten die werken met patiënten met psychotische klachten. Het geeft een goed en actueel overzicht van de behandelmogelijkheden van psychose over de gehele breedte van de DSM, dus niet alleen bij stoornissen in het psychosespectrum, maar ook bij persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen of hoogrisicogroepen. Deze volledig herziene uitgave is een duidelijke aanvulling op de eerdere uitgaven van Gedachten uitpluizen, die een meer algemeen overzicht gaven van de mogelijkheden voor de inzet van cognitieve gedragstherapie bij psychose. Voor zover bekend bestaat er op dit vlak geen enkel vergelijkbaar boek. Gedachten uitpluizen is zeer compleet, bevat goed uitgedachte en uitgewerkte protocollen, en is gelinkt aan een actieve website met bruikbare downloads, een vaardighedenboek, YouTube-channel en specifieke cursussen voor therapeuten. Opvallend is de grote hoeveelheid voorbeelden, praktische tips, aandacht voor complicerende factoren en 'wat als'-vragen. Verder is er veel aandacht voor bijkomende problemen, zoals slaapproblemen en piekeren bij paranoïde wanen. Daarnaast is het bijzonder positief dat er een protocol is opgenomen voor demoralisatie en negatieve symptomen, waar tot nu toe zeer beperkte behandelvormen voor beschikbaar zijn.

Een relatief minder helder geschreven en onoverzichtelijker onderdeel van het boek is het tweede hoofdstuk over biologische en psychologische processen bij psychose. In dit hoofdstuk trachten de auteurs in zeer kort bestek een overzicht te geven van een veelheid aan vrij complexe informatie. Dat doet het hoofdstuk, in tegenstelling tot de andere hoofdstukken, wat chaotisch overkomen en als niet passend bij de doelgroep. De auteurs hadden zich beter kunnen beperken tot een verwijzing naar het Handboek psychose (van der Gaag, Staring & Valmaggia, 2012), dat ook wel wordt genoemd, en dit hoofdstuk volledig achterwege laten.

Daarnaast maakt de uitsplitsing van de stemmenprotocollen in drieën dat er veel overlappende informatie in het protocollenboek staat. Verwarring ligt op de loer als niet bij voorbaat duidelijk is wat het karakter van de stemmen is. Voordeel van de uitsplitsing is echter dat therapeuten worden gedwongen om vanaf het begin van de behandeling heel goed te luisteren naar de patiënt en bewust bezig te zijn met de onderliggende psychologische processen.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.