Inleiding

Dit voorbeeld illustreert dat wanneer kinderen, om welke reden dan ook, er niet goed in slagen om vertrouwen in de beschikbaarheid van hun zorgfiguren op te bouwen en dus meer onveilig gehecht zijn, ze op verschillende manieren meer kwetsbaar worden voor de ontwikkeling van psychopathologie (Deklyen & Greenberg, 2008). Dit blijkt ook uit meta-analyses waarin wordt aangetoond dat onveilige gehechtheid kinderen kwetsbaarder maakt voor zowel internaliserende problemen (Groh, Roisman, van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Fearon, 2012) als externaliserende problemen (Fearon, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, Lapsley, & Roisman, 2010). Zo wordt onveilige gehechtheid onder andere geassocieerd met angststoornissen (Kerns & Brumariu, 2014), depressies (Brumariu & Kerns, 2010), eetstoornissen (Goossens, Braet, Van Durme, Decaluwé, & Bosmans, 2012), zelfverwondend gedrag (Bureau et al., 2010) en gedragsproblemen (de Vries, Hoeve, Stams, & Asscher, 2015). De mechanismen die deze link tussen gehechtheid en psychopathologie verklaren zijn lange tijd onderbelicht geweest.

Bowlby (1969) suggereerde reeds dat de kwaliteit van de gehechtheidsrelaties tussen kinderen en hun zorgfiguren belangrijk is voor de ontwikkeling van de vaardigheden om emoties, cognities en gedrag te reguleren, en zo voor het toekomstig welzijn. Toch wordt deze hypothese pas de laatste twee decennia meer en meer empirisch onderzocht. Deze groei in ontwikkelingspsychopathologisch gehechtheidsonderzoek is essentieel om kinderen met gedrags- en emotionele problemen beter te kunnen begrijpen en behandelen. Een grondig theoretisch begrip van de processen die de relatie tussen onveilige gehechtheid en psychopathologie verklaren is immers een noodzakelijke voorwaarde om interventies binnen de gedragstherapie hierop af te stemmen. Het huidige artikel beoogt een overzicht te bieden van de verschillende processen (regulatiemechanismen) die de associatie tussen onveilige gehechtheid en diverse maladaptieve ontwikkelingsuitkomsten kunnen verklaren.

Mechanisme 1: Nabijheid- en steunzoekend gedrag

Het basismechanisme dat de gehechtheidstheorie naar voren schuift als belangrijk voor de ontwikkeling van kinderen en jongeren is de aangeboren vaardigheid om nabijheid en steun te zoeken bij zorgfiguren wanneer men geconfronteerd wordt met stress (Bowlby, 1969). Centraal staat het idee dat wanneer een kind wordt geconfronteerd met een fysieke of psychologische stressor het nabijheid- en steunzoekend gedrag geactiveerd wordt totdat het kind zich opnieuw gerustgesteld en getroost weet (Cassidy, 2008). Hoewel Bowlby (1969) nabijheid- en steunzoekend gedrag beschouwde als de primaire stressregulatiestrategie, hangt de mate waarin kinderen deze strategie blijven hanteren af van hun gehechtheidsgerelateerde leerervaringen (Bowlby, 1969; Cassidy, 1994; zie ook Bosmans et al., dit nummer). Meer veilig gehechte kinderen, die herhaaldelijk opluchting hebben ervaren na het zoeken van nabijheid en steun bij het doormaken van stress, zullen in dit gedrag worden bekrachtigd. Ze leren dat nabijheid en steun zoeken loont, omdat het tot geruststelling en troost leidt. Meer onveilig gehechte kinderen, die teleurgesteld zijn geweest wanneer ze bij stress nabijheid en steun zochten, worden niet bekrachtigd voor nabijheid- en steunzoekend gedrag, omdat het hun stress niet vermindert (integendeel, het soms doet toenemen als ze het gevoel krijgen afgewezen te worden of er alleen voor te staan). Deze kinderen zullen zich daarom op termijn genoodzaakt voelen om alternatieve stressregulatiestrategieën aan te wenden (Cassidy, 1994; Mikulincer, Shaver, & Pereg, 2003). Volgens de gehechtheidstheorie zal onveilige gehechtheid dan ook interfereren met het stellen van adequaat nabijheid- en steunzoekend gedrag (Main & Weston, 1981). Denk hierbij bijvoorbeeld aan Lukas, die enerzijds zeer aanklampend gedrag vertoont wanneer hij afscheid moet nemen van zijn ouders, en er anderzijds niet in slaagt om nabijheid en steun te zoeken wanneer hij overstuur is.

Dat de kwaliteit van gehechtheidsrelaties gelinkt is aan de mate waarin kinderen al dan niet effectief nabijheid en steun zoeken, werd reeds bevestigd in verschillende observatie- en vragenlijststudies van in de vroege kindertijd (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978; Main & Cassidy, 1988) tot in de jongvolwassenheid (Collins & Feeney, 2000; Fraley & Shaver, 1998). Hoewel eerder onderzoek ook suggereerde dat de vaardigheid om zich nabijheid- en steunzoekend te gedragen bij stress adaptief is (Easterbrooks, Davidson, & Chazan, 1993), werd de hypothese dat deze vaardigheid een mechanisme is dat kinderen beschermt tegen de negatieve effecten van stress pas recent empirisch onderzocht door Dujardin et al. (2016). In lijn met Ainsworth et al. (1978) toonden zij aan dat lagereschoolkinderen die meer onveilig gehecht zijn langer wachtten om nabijheid en steun van hun moeder te zoeken in een stresserende situatie tijdens een gestructureerde observatieprocedure. Bovendien stelden Dujardin et al. (2016) vast dat dit langere wachten voorspellend was voor de ontwikkeling van depressieve symptomen, zij het enkel wanneer de kinderen in die periode stressvolle levensgebeurtenissen meemaakten. Deze laatste bevinding demonstreert dat de vaardigheid om nabijheid en steun te zoeken van de zorgfiguur de negatieve effecten van stress op de ontwikkeling van kinderen modereert. Op die manier is deze vaardigheid potentieel een mechanisme dat de link tussen onveilige gehechtheid en psychopathologie kan verklaren.

Mechanisme 2: Emotieregulatiestrategieën

Terwijl meer veilig gehechte kinderen, die bij stress geruststelling en troost hebben gevonden bij hun zorgfiguren, leren dat nabijheid en steun zoeken loont, zullen meer onveilig gehechte kinderen, die meermaals teleurgesteld zijn geweest omdat hun stress niet verlicht werd wanneer ze steun zochten, bij stress minder adequaat nabijheid zoeken bij hun zorgfiguur. Daarom zijn ze op termijn genoodzaakt om zich te wenden tot alternatieve emotieregulatiestrategieën om toch de nabijheid van de zorgfiguur te behouden (Cassidy, 1994; Mikulincer et al., 2003). Het emotieregulatiemodel van gehechtheid stelt dat individuen, afhankelijk van de mate waarin ze nabijheid zoeken toch nog als een optie beschouwen, twee verschillende onveilig gehechte gedragspatronen kunnen ontwikkelen, gekarakteriseerd door een typische emotieregulatiestrategie (Shaver & Mikulincer, 2002). Meer angstig gehechte individuen zullen een hyperactiverende strategie toepassen. Deze strategie wordt gekenmerkt door het versterken van bedreigende en negatieve emoties, gedachten en herinneringen, en een verhoogde waakzaamheid voor situaties die deze zouden kunnen uitlokken. Meer vermijdend gehechte individuen zullen daarentegen een deactiverende strategie toepassen. Deze strategie wordt gekenmerkt door het onderdrukken van bedreigende en negatieve emoties, gedachten en herinneringen, en het vermijden van situaties die deze zouden kunnen doen ontstaan (Cassidy & Berlin, 1994; Mikulincer & Florian, 1998; Shaver & Mikulincer, 2002). Denkend aan het voorbeeld van Lukas zien we dat hij heel wat negatieve emoties vertoont: het overstuur zijn, de somberheid, de woede. Hij uit deze emoties soms zeer extreem en lijkt ze moeilijk in toom te kunnen houden. Lukas lijkt dan ook een eerder hyperactiverende strategie aan te wenden om de nabijheid van zijn ouders te bewaren.

De specifieke relaties tussen enerzijds angstige en vermijdende gehechtheid, en anderzijds de hyperactiverende en deactiverende strategieën werden gevonden in studies met zowel kinderen (Brenning, Soenens, Braet, & Bosmans, 2012; Cassidy, 1994) als volwassenen (Shaver & Mikulincer, 2002; Wei, Vogel, Ku, & Zakalik, 2005). Aangezien door Aldao, Nolen-Hoeksema en Schweizer (2010) werd aangetoond dat zulke strategieën enkel op korte, maar niet op lange termijn effectief zijn om negatieve emoties te reduceren, worden deze strategieën als maladaptief beschouwd. Er werd reeds evidentie gevonden voor de validiteit van het emotieregulatiemodel van gehechtheid voor de ontwikkeling van verschillende vormen van psychopathologie. Zo vonden Van Durme, Goossens, Bosmans en Braet (2015) in een longitudinale studie met adolescenten dat het verband tussen gehechtheid en boulimiesymptomen gemedieerd werd door de specifieke emotieregulatiestrategieën (hyperactiveren/deactiveren). Meer angstige gehechte adolescenten ontwikkelden meer boulimiesymptomen via het hyperactiveren van negatieve emoties, terwijl meer vermijdend gehechte adolescenten dat deden via het deactiveren van negatieve emoties. Tot op heden werd de validiteit van het emotieregulatiemodel van gehechtheid echter vooral onderzocht met betrekking tot depressie. Verschillende studies bij kinderen en adolescenten (Brenning & Braet, 2013; Brenning et al., 2012) toonden aan dat meer angstig gehechte kinderen hun verdriet meer leken te hyperactiveren, terwijl meer vermijdend gehechte kinderen hun verdriet juist bleken te deactiveren (Brenning & Braet, 2013; Brenning et al., 2012). Beide emotieregulatiestrategieën waren op hun beurt gerelateerd aan de aanwezigheid van meer depressieve symptomen (Brenning et al., 2012). Hoewel het emotieregulatiemodel van gehechtheid dus lijkt op te gaan voor de ontwikkeling van depressie, geeft een recente, systematische review van studies met adolescenten en volwassenen wel aan dat het indirect verband tussen angstige gehechtheid en depressieve symptomen via de hyperactiverende strategie consistenter wordt teruggevonden dan het indirect verband tussen vermijdende gehechtheid en depressieve symptomen via de deactiverende strategie (Malik, Wells, & Wittkowski, 2015).

De hyperactiverende strategie blijft echter vaag gedefinieerd, wat weinig concrete handvatten geeft voor behandeling. Om concreter te kunnen begrijpen hoe hyperactiveren een rol speelt in de relatie tussen angstige gehechtheid en depressieve symptomen, leek het zinvol om dit concept te linken aan het uitgebreid onderzochte concept 'depressief rumineren' (Nolen-Hoeksema, 1987, 1991). Deze strategie om met verdriet om te gaan wordt beschreven als het 'repetitief focussen op het feit dat men depressief is, op de eigen depressieve symptomen, en op de oorzaken, betekenissen en gevolgen van die depressieve symptomen' (Nolen-Hoeksema, 1991, p. 569). Depressief rumineren draagt bij tot de aanvang, duur en ernst van depressieve symptomen in kinderen en volwassenen (Abela & Hankin, 2011; Nolen-Hoeksema, 1991; Rood, Roelofs, Bögels, Nolen-Hoeksema, & Schouten, 2009). Ruijten, Roelofs en Rood (2011) vonden al dat de relatie tussen de kwaliteit van gehechtheid en depressieve symptomen werd gemedieerd door depressief rumineren. Kinderen met minder vertrouwen in de beschikbaarheid en zorg van hun ouders rumineerden meer over hun verdriet, wat op zijn beurt gerelateerd was aan meer depressieve symptomen. Daarnaast vonden ook Van de Walle, Bijttebier, Braet en Bosmans (2015) in twee steekproeven dat de relatie tussen angstige gehechtheid en depressieve symptomen gemedieerd werd door depressief rumineren. Maladaptieve emotieregulatiestrategieën, en dan voornamelijk het hyperactiveren van negatieve emoties, lijken dus een rol te spelen in het verband tussen onveilige gehechtheid en psychopathologie.

Mechanisme 3: Effortful control

Volgens de gehechtheidstheorie zullen meer veilig gehechte kinderen door hun vermogen om bij stress snel en adequaat nabijheid te zoeken (Bowlby, 1969) niet alleen minder kans lopen om maladaptieve emotieregulatiestrategieën te ontwikkelen (Cassidy, 1994; Mikulincer et al., 2003), maar ook meer gebruik kunnen maken van hun zorgfiguur als co-regulator en rolmodel. Op die manier zal geleidelijk aan ook hun effortful control, de capaciteit om hun aandacht en gedrag te controleren (Rothbart, 1989), verder versterkt worden (Kopp, 1982). Het feit dat meer veilig gehechte kinderen hun emotionele arousal (dankzij co-regulatie) sneller gereguleerd krijgen, maakt bovendien dat ze zich voldoende veilig en gerust zullen voelen om ook energie te investeren in het exploreren van hun omgeving (Mikulincer et al., 2003). De nieuwe ervaringen die kinderen op die manier opdoen, bieden hen allerhande kansen om hun effortful control ook autonoom verder te ontwikkelen (Grossman, Grossman, Kindler, & Zimmermann, 2008). De gehechtheidstheorie suggereert bijgevolg dat meer onveilig gehechte kinderen minder goed in staat zullen zijn om hun aandacht en gedrag gereguleerd te krijgen, omdat het gebrek aan vertrouwen in de beschikbaarheid en steun van hun zorgfiguren met bovenstaande processen zal interfereren (Bowlby, 1969; Fonagy & Target, 2002). In het voorbeeld van Lukas hierboven merken we bij hem verschillende kenmerken op van een eerder gebrekkige effortful control. Zo luisterde hij als kleuter vaak niet naar instructies en lijkt hij zijn agressieve impulsen moeilijk te kunnen beheersen. Aangezien een gebrek aan effortful control gelinkt is met allerhande maladaptieve ontwikkelingsuitkomsten (Eisenberg, Spinrad, & Eggum, 2010), doet dit vermoeden dat effortful control mogelijk een derde mechanisme is dat de link tussen onveilige gehechtheid en psychopathologie kan verklaren.

Recent onderzoek bevestigt de hypothese dat kinderen die minder vertrouwen hebben in de beschikbaarheid en steun van hun zorgfiguren over minder effortful control beschikken. Drake, Belsky en Fearon (2014) vonden bijvoorbeeld dat de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie in de peutertijd gelinkt was aan de capaciteit van kinderen tot effortful control tijdens een experimentele taak drie jaar later. Bovendien toonde zowel cross-sectioneel onderzoek (Booth-Laforce & Oxford, 2008) als longitudinaal onderzoek (Viddal et al., 2015) aan dat meer onveilig gehechte kleuters van vier tot zes jaar oud over minder effortful control leken te beschikken dan hun meer veilig gehechte leeftijdsgenoten. Ook in de lagereschoolleeftijd lijkt de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie gerelateerd te zijn aan de capaciteit om de aandacht en het gedrag te reguleren (Heylen et al., 2015; Muris & Dietvorst, 2006). In de studie van Heylen et al. (2015) bleek niet alleen een verband tussen onveilige gehechtheid en een gebrek aan effortful control, maar leek een gebrek aan effortful control ook de relatie tussen onveilige gehechtheid en zowel emotionele als gedragsproblemen te verklaren. Dit is dan ook de eerste studie die voorlopige evidentie levert voor de hypothese dat effortful control een van de mechanismen is die meer onveilig gehechte kinderen kwetsbaarder maakt voor de ontwikkeling van psychopathologie.

Mechanisme 4: Cognitieve processen

Naarmate kinderen ouder worden, lijken gehechtheidsgerelateerde processen meer cognitief en minder gedragsmatig te worden (Main, Kaplan, & Cassidy, 1985; Mayseless, 2005; De Winter et al., dit nummer). Kinderen zullen minder nabijheid en steun van hun zorgfiguur opzoeken bij stress, omdat bij lichte stress de mentale representatie van de zorgfiguur reeds voldoende zal zijn om hen gerust te stellen (Mayseless, 2005; Seltzer, Ziegler, & Pollak, 2010). Zo zullen verwachtingen over de beschikbaarheid van de zorgfiguur (Cassidy, 2008; Kerns, Tomich, & Kim, 2006) en de manier waarop gehechtheidsgerelateerde informatie wordt verwerkt (Bosmans, Braet, Heylen, & De Raedt, 2015; De Winter, Waters, Vandevivere, Braet, & Bosmans, 2016) een grotere rol gaan spelen in het reguleren van negatieve emoties en het al dan niet ontwikkelen van psychopathologie. De Winter et al. (2016) onderzochten bijvoorbeeld of de manier waarop lagereschoolkinderen informatie over hun moeder interpreteren een rol speelt bij het ontwikkelen van emotionele en gedragsproblemen. Kinderen die vaak negatieve emoties hadden maar weinig moederlijke steun ervaarden, leken meer kans te hebben op gedrags- en emotionele problemen als ze ook de neiging hadden om moederlijk gedrag meer onveilig te interpreteren. Zo zien we in het geval van Lukas inderdaad dat hij niet alleen hevige negatieve emoties beleeft en er niet in slaagt om adequaat nabijheid te zoeken, maar dat hij bovendien de steun van zijn ouders ook niet als zorg lijkt te interpreteren en er enkel nog meer door overstuur raakt.

Terwijl eerdere studies vooral focusten op de invloed van gehechtheidsgerelateerde verwachtingen op gehechtheidsgerelateerde informatieverwerking (Bosmans, Braet, Koster, & De Raedt, 2009; Bosmans, De Raedt, & Braet, 2007), groeit recent ook de aandacht voor de manier waarop dergelijke cognitieve processen samen de (mal)adaptieve ontwikkeling van kinderen beïnvloeden. Naar aanleiding van dual-process-theorieën (Chaiken & Trope, 1999; Gawronski & Creighton, 2013) worden cognitieve processen steeds meer op een continuüm geplaatst van automatisch tot strategisch. Meer automatische processen worden door Moors en De Houwer (2006) gedefinieerd als 'niet intentioneel, ongecontroleerd/oncontroleerbaar, doelonafhankelijk, autonoom, zuiver stimulusgedreven, onbewust, efficiënt en snel' (p. 297), en worden vaak impliciet of indirect gemeten met computertaken die informatieverwerking in kaart brengen (Gyurak, Gross, & Etkin, 2011; Haeffel et al., 2007). Meer strategische processen worden daarentegen eerder gemeten met meer directe en expliciete instrumenten, zoals een zelfrapportagevragenlijst (Haeffel et al., 2007; Ranganath, Smith, & Nosek, 2008). Op deze manier wordt er bestudeerd hoe cognitieve processen op elkaar inspelen en de ontwikkeling van individuen beïnvloeden.

Toegepast op gehechtheid, onderzochten Bosmans, Koster, Vandevivere, Braet en De Raedt (2013) en Claes, De Raedt, Van de Walle en Bosmans (2015) de wisselwerking tussen meer strategische en meer automatische cognitieve gehechtheidsgerelateerde processen met respectievelijk een zelfrapportagevragenlijst (PIML; Ridenour, Greenberg, & Cook, 2006; of IPPA; Armsden & Greenberg, 1987; zie ook Braet en Bosmans, dit nummer) en de aandachtsbreedtetaak (ABT (Bosmans, Braet, Koster, & De Raedt, 2009); zie ook De Winter et al., dit nummer). De PIML en de IPPA bevragen gehechtheidsgerelateerde verwachtingen over de beschikbaarheid en steun van de zorgfiguur. De ABT wordt op de computer afgenomen en meet in welke mate de aandachtsfocus op moeder verhoogd is. Bosmans et al. (2013) toonden inderdaad aan dat de wisselwerking tussen deze meer strategische en meer automatische gehechtheidsgerelateerde cognitieve processen het bestaan van emotionele en gedragsproblemen beïnvloedden. Kinderen die minder vertrouwen rapporteerden in hun moeder en tegelijk een verhoogde focus hadden op hun moeder, vertoonden meer emotionele en gedragsproblemen. In lijn met deze resultaten stelden ook Claes et al. (2015) vast dat wanneer jongvolwassenen minder vertrouwen in hun moeder hadden, ze ook minder met hun moeder communiceerden. Dit was gerelateerd aan een grotere kans op zelfverwondend gedrag als ze tegelijkertijd een verhoogde focus op moeder hadden. Deze studies suggereren dat een meer automatisch verhoogde focus op moeder het verband tussen meer strategische gehechtheidsgerelateerde cognitieve processen en psychopathologie kan versterken.

In navolging van deze studies onderzochten Van de Walle, Bijttebier, De Raedt en Bosmans (2016) of de kans op het ontwikkelen van psychopathologie hoger is bij lagereschoolkinderen die zowel een meer strategische als een meer automatische verhoogde focus op moeder vertonen. Net als bij de bovenstaande studies werd de meer automatisch verhoogde focus op moeder gemeten met de ABT. De meer strategisch verhoogde focus op moeder werd geoperationaliseerd door repetitief denken over moeder, dat werd gemeten met een nieuw ontwikkelde vragenlijst, de Perseverative Thinking about Mother Questionnaire (PTMQ; Van de Walle, Bijttebier, Braet, & Bosmans, 2015). Dit repetitief denken over moeder wordt beschreven als een repetitief, vrij intrusief en moeilijk te stoppen proces dat disfunctionele gevolgen heeft, namelijk dat het onproductief is en mentale capaciteit inneemt. Denkend aan het voorbeeld van Lukas zien we dat hij er op sommige momenten niet in slaagt om te stoppen met denken over zijn ouders, en dan maar weinig plezier lijkt te beleven aan waarmee hij bezig is. De resultaten van de cross-sectionele studie van Van de Walle, Bijttebier, De Raedt en Bosmans (2016) gaven aan dat kinderen die rapporteerden dat ze meer repetitief denken over hun moeder en die tegelijk een verhoogde focus op moeder hadden, meer depressieve symptomen vertoonden. Samengevat suggereren de bevindingen van Bosmans et al. (2013), Claes et al. (2015) en Van de Walle et al. (2016) dat zowel meer strategische als meer automatische gehechtheidsgerelateerde cognitieve processen, en meer specifiek de wisselwerking tussen deze processen, belangrijke mechanismen kunnen zijn in de ontwikkeling van psychopathologie bij kinderen.

Discussie

Dit overzicht van literatuur en onderzoek demonstreert dat meer onveilig gehechte kinderen als Lukas kwetsbaarder zijn voor de ontwikkeling van psychopathologie, en wel vanwege de verstoring van verschillende gedrags-, emotie- en cognitieve regulatiemechanismen. Kinderen die meer onveilig gehecht zijn, lijken bij het ervaren van stress niet alleen minder goed in staat om nabijheid en steun te zoeken bij hun zorgfiguren; daarnaast maken ze ook gebruik van minder adaptieve cognitieve en emotieregulatiestrategieën, waardoor ze hun stress niet adequaat gereguleerd krijgen. Ten slotte doen de recente bevindingen van onder anderen Bosmans et al. (2013) en Van de Walle et al. (2016) vermoeden dat deze regulatiemechanismen niet los van elkaar opereren. Juist de combinatie van verschillende verstoorde meer strategische en meer automatische regulatieprocessen lijkt meer onveilig gehechte kinderen extra kwetsbaar te maken voor het ontwikkelen van psychopathologie.

Dat de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie gelinkt is aan de verstoring van verschillende regulatiemechanismen, verklaart mogelijk ook waarom recente meta-analyses uitwijzen dat meer onveilig gehechte kinderen kwetsbaarder zijn voor zowel internaliserende (Groh et al., 2012) als externaliserende (Fearon et al., 2010) problemen. In lijn met de actuele opkomst van transdiagnostische modellen van psychopathologie (Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011) suggereren de voornoemde studies dat gehechtheid beschouwd kan worden als een meer distale transdiagnostische risicofactor die via meer proximale transdiagnostische gedrags-, emotie- en cognitieve regulatieprocessen kan leiden tot de ontwikkeling van diverse stoornissen. De belangrijke klinische vraag die dan overblijft is of het voldoende is om in therapie enkel aan de proximale processen te werken of dat de therapeut daarnaast oog moet hebben voor de context. In dit nummer beargumenteren wij vooral het laatste. De kans is namelijk groot dat de relationele (thuis)context een belangrijke instandhoudende factor is, die via de verschillende regulatiemechanismen belemmert dat vooruitgang in therapie zich voldoende generaliseert naar de leefwereld van het kind of de jongere.

De recente groei in ontwikkelingspsychopathologisch gehechtheidsonderzoek biedt potentieel om gehechtheidsgerelateerde interventies binnen de cognitieve gedragstherapie (CGT) verder te ontwikkelen. Momenteel blijkt uit verschillende meta-analyses dat CGT minder effectief is dan verwacht. Zo worden voor zowel de behandeling van depressie (Cuijpers, van Straten, & Smit, 2006; Klein, Jacobs, & Reinecke, 2007; Weisz, McCarty, & Valeri, 2006), van angst (Silverman, Pina, & Viswesvaran, 2008) als van gedragsproblemen (Lundahl, Risser, & Lovejoy, 2006) slechts matige effecten gevonden. Dat gehechtheid uit het bovenstaande literatuuroverzicht naar voren komt als een transdiagnostische risicofactor voor de ontwikkeling van psychopathologie, biedt mogelijk deels een verklaring voor deze matige effecten. Het is denkbaar dat behandelingen pas impact zullen hebben op het functioneren van een kind wanneer ze ook voldoende rekening houden met de invloed van de besproken regulatiemechanismen die zich binnen de gehechtheidsrelatie ontwikkelen. Het lijkt dus zinvol om in de klinische praktijk naast de klassieke gedragstherapeutische behandelingen niet alleen nog meer in te zetten op de verschillende mechanismen die een rol spelen in de relatie tussen gehechtheid en psychopathologie, maar ook expliciet aandacht te hebben voor de kwaliteit van de interactie tussen ouder en kind.

Op het niveau van de gedrags-, emotie- en cognitieve regulatiemechanismen die meer onveilig gehechte kinderen kwetsbaarder maken voor het ontwikkelen van psychopathologie hebben reeds verschillende recent aangepaste en nieuw ontwikkelde gedragstherapeutische behandelingen hun effectiviteit bewezen. Wat betreft interventies die zich richten op emotieregulatiestrategieën blijkt CGT met extra emotieregulatietraining effectiever in het reduceren van depressie en negatieve emoties dan reguliere CGT (Berking, Ebert, Cuijpers, & Hofmann, 2013). Ruminatie-gefocuste cognitieve gedragstherapie (Watkins et al., 2007) is succesvol gebleken in het reduceren van depressief rumineren (hyperactiverende strategie) door de inhoud van deze gedachten te veranderen. Daarnaast speelt ook mindfulness-gebaseerde cognitieve therapie (Teasdale et al., 2000) in op depressief rumineren, omdat zij zich focust op het meer bewust maken en het meer op afstand waarnemen van de eigen gedachten. De accepterende houding tegenover de eigen gedachten die in deze therapie wordt aangeleerd kan bovendien een effect hebben op het onderdrukken van negatieve emoties (deactiverende strategie) (Hofmann & Asmundson, 2008). Ten slotte zouden in deze interventies de aangeleerde technieken om met gedachten om te gaan mogelijk ook de aanwezigheid van meer strategische gehechtheidsgerelateerde cognitieve processen, zoals het repetitief denken over moeder, kunnen verminderen. Wat de beïnvloeding van meer automatische cognitieve processen betreft, kan cognitieve biasmodificatie (CBM; MacLeod, Koster, & Fox, 2009) worden ingezet. Meer specifiek met betrekking tot gehechtheidsgerelateerde cognitieve processen toonden De Winter, Bosmans, en Salemink (in press) aan dat de neiging om reacties van moeder meer onveilig te interpreteren gereduceerd kan worden door een aangepaste CBM-training. Deze reductie in onveilige interpretaties leek ook gerelateerd te zijn aan een stijging in het vertrouwen in de beschikbaarheid van de zorgfiguur (zie ook: Santens et al., dit nummer). Tot slot zijn reeds verschillende interventies ontwikkeld die lijken in te zetten op het verbeteren van de capaciteit tot effortful control van kinderen, zoals de training Braingame Brian (Prins et al., 2013) en Zelf Plannen (Boyer, Geurts, Prins, & van der Oord, 2014). Ook mindfulness-gebaseerde cognitieve therapie (Teasdale et al., 2000) lijkt de capaciteit tot effortful control van individuen te versterken (Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter, & Restifo, 2008).

Hoewel de gedragstherapie dus reeds een heel arsenaal interventies in huis heeft om in te spelen op het niveau van de besproken gedrags-, emotie- en cognitieve regulatiemechanismen, bestaat de kans dat deze behandelingen minder effectief of duurzaam zullen zijn wanneer kinderen er niet op durven vertrouwen dat ze bij stress nabijheid en steun kunnen zoeken bij hun zorgfiguren. Het lijkt dan ook belangrijk om – wanneer mogelijk – expliciet aandacht te besteden aan de potentiële rol van de gehechtheidsband tussen ouder en kind. Een veelbelovende interventie op dit vlak is attachment-based family therapy (ABFT; Diamond et al., 2010; zie ook Santens et al., dit nummer). Deze therapie richt zich op het herstellen van het vertrouwen en de communicatie in de ouder-kindrelatie, en lijkt zeer effectief te zijn in het behandelen van depressie en suïcidaal gedrag. Toekomstig onderzoek is noodzakelijk om uit te zoeken of ABFT ook inzetbaar is bij andere stoornissen, zoals angstproblematiek of zelfverwondend gedrag.

Wanneer we er het voorbeeld van Lukas opnieuw bijnemen, kunnen we ons afvragen of CGT, met een extra focus op het behandelen van de regulatiemechanismen, voldoende zou zijn om Lukas' internaliserende en externaliserende symptomen te verminderen. De kans is reëel dat zolang Lukas er niet in slaagt om steun te vinden bij zijn ouders voor wat hij op zijn lever heeft het moeilijk zal blijven om zijn negatieve emoties en zijn gedrag te reguleren. Het zou dan ook een meerwaarde kunnen hebben om naast in te zetten op de CGT ook het vertrouwen van Lukas in de beschikbaarheid van zijn ouders te herstellen.

Ter conclusie: de vaststelling dat de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie gelinkt is aan de ontwikkeling van psychopathologie via enkele welomschreven, behandelbare regulatiemechanismen (nabijheidzoekend gedrag, emotieregulatiestrategieën, effortful control en cognitieve gehechtheidsgerelateerde processen) biedt aanknopingspunten om de hedendaagse gedragstherapeutische praktijk te verdiepen en te versterken. Nader ontwikkelingspsychopathologisch onderzoek naar deze en andere mechanismen kan bijdragen tot meer theoretisch inzicht in gehechtheid als transdiagnostische kwetsbaarheidsfactor en heeft het potentieel om de effectiviteit van gedragstherapeutische behandelingen te vergroten.

Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door de beurs G.0934.12 van het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek (FWO), Vlaanderen, en de beurs OT/12/043 van het Bijzonder Onderzoeksfonds van de KU Leuven, België.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.