In 2009 schreef Paul Gilbert in The Psychologist, uitgegeven door de British Psychological Society, een opiniestuk onder de titel Moving beyond cognitive behaviour therapy (Gilbert, 2009). In dit stuk prijst hij eerst uitvoerig de ontwikkelingen binnen de cognitieve gedragstherapie: de veelzijdigheid in aanpak, de sterkte van de wetenschappelijke basis, de uitgebreidheid van haar toepassingsdomeinen. Maar hij drukt ook een bezorgdheid uit. Namelijk dat de gedragstherapie zich niet mag verwarren met een science of the mind. Ze blijft in de eerste plaats een model voor therapeutische interventies. De science of the mind moet het vakgebied blijven van de psychologie in het algemeen, de klinische psychologie (als wetenschap) in het bijzonder, en gerelateerde wetenschapsdomeinen, zoals neurowetenschappen. Misschien zult u denken: 'Dat is toch vanzelfsprekend! Hebben we immers niet steeds gezegd dat gedragstherapie een op wetenschap gebaseerd model is voor interventies? De wetenschap is aan de wetenschappers, en de toepassing ervan is voor de gedragstherapeuten.'

 En toch maakt Gilbert hier een belangrijk punt. Want het lijkt soms wel of de gedragstherapie selecteert welke deeldomeinen van de wetenschap (preferentiële) toegang hebben tot haar vakgebied. De band met de leertheorie is steeds vanzelfsprekend geweest. En vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw kreeg ook de cognitieve psychologie sterker toegang tot ons domein. Idem voor de neurowetenschappen, waar voorzichtige interesse voor is gegroeid. Maar de situatie is anders voor andere deeldomeinen van de psychologie als wetenschap. Zo geeft Gilbert aan dat de motivatiepsychologie veel te weinig ruimte krijgt binnen de gedragstherapie, net als de studie van ontwikkelingsprocessen, interpersoonlijke relaties, en de rol van cultuur en gemeenschap op het individu.

En ja, Gilbert raakt hier eigenlijk aan een heel essentiële kwestie. Gedragstherapie is een format, een kader voor behandeling, waarbij 'gedrag' begrepen dient te worden in zijn meest brede vorm (cognitie, emotie, handelingen, …). En als we gedrag wensen te veranderen bij onze cliënten, dan zijn onze interventies het beste geïnformeerd door alle relevante wetenschappelijke kennis. Daartoe behoort dus ook de studie van motivatie, van ontwikkelingsprocessen, van waarden, en dus ook die van gehechtheid. Gilbert noemt de studie van gehechtheid overigens expliciet als een van deze topics.

Het is mooi om te zien hoe de argumentatie van Gilbert op een haast zelfde wijze wordt verwoord door de initiatiefnemers van dit themanummer, wanneer zij schrijven dat de gedragstherapie 'gebaat zou zijn bij het verbreden van haar perspectief naar andere, onderbelichte mechanismen in de ontwikkeling en behandeling van gedrags- en emotionele problemen', waarbij dan in het bijzonder verwezen wordt naar 'maladaptieve dynamieken in de gehechtheidsrelatie tussen kinderen/jongeren en hun ouders' (Bosmans, Braet, & De Raedt, in dit nummer). En natuurlijk moet dit onderzoek ingang vinden in de gedragstherapie. Als het ons helpt (probleem)gedrag beter te begrijpen, voorkomen of behandelen, dan is dit vanzelfsprekend.

Het themanummer, zo zult u wellicht met mij eens zijn, brengt een mooi en rijk overzicht van onderzoek naar diagnostiek, mechanismen en behandeling van (problematische) gehechtheidsrelaties. Tegelijk is duidelijk hoe dit domein behoefte heeft aan verdere ontwikkeling. Er dient verder gezocht te worden naar de betrokken processen, en naar valide diagnostiek en interventies. In het kader daarvan wil ik enkele persoonlijke reflecties weergeven, aan de hand van notities die ik maakte bij het doorlezen van deze artikelen.

Zo is het vooreerst belangrijk te beseffen, en te blijven beseffen, dat 'gehechtheid' eigenlijk een metafoor is. Er bestaat immers geen vaste realiteit die we kunnen aanduiden als 'gehechtheid'. Het begrip is een abstract concept, een interpretatie. Het verwijst naar een set van responsen die (al dan niet bij conventie) 'geïnterpreteerd' worden als (veilige of onveilige) gehechtheid. Deze responsen kunnen van velerlei aard zijn (verhoogde hartslag, wegkijken, toenaderingsgedrag, een bepaalde uitspraak). De abstracte aard van gehechtheid is op zich geen probleem. Ook wanneer we het hebben over 'dwangmatig handenwassen', bevinden we ons op een interpretatief niveau. Alleen valt 'dwangmatig handenwassen' wellicht makkelijker te concretiseren dan 'gehechtheid'. We dienen ons dus steeds goed bewust te zijn van wat we bedoelen wanneer we spreken over (veilige of onveilige) 'gehechtheid'. En dit laatste blijkt niet steeds het geval te zijn. Zoals Braet en Bosmans aangeven in de bijdrage over diagnostiek in dit nummer, bestaat er veel conceptuele onhelderheid aangaande het gehechtheidsbegrip, worden er diverse termen gebruikt die al dan niet hetzelfde moeten betekenen, en is er onvoldoende bekend over de constructvaliditeit van de diagnostische instrumenten. Dat is een aanmerkelijke limitatie voor dit onderzoeksdomein. Hoe onduidelijker immers de band tussen het concept 'gehechtheid' en de veronderstelde observeerbare responsen, hoe moeizamer de voortgang van het onderzoek. Bepaalde bevindingen zullen qua repliceerbaarheid bijvoorbeeld sterk afhankelijk zijn van het gehanteerde meetinstrument, en dit laatste kan weer afhankelijk zijn van de onderzochte leeftijdsgroep. Nog moeilijker wordt het wellicht wanneer met gehechtheid niet langer verwezen wordt naar observeerbare responsen, maar naar een cognitief script of schema (namelijk het al dan niet hebben van een zogenaamd secure base script).

Erg boeiend vond ik de beschrijving van het cognitief-gedragstherapeutisch model voor gehechtheid, dat uitgewerkt werd binnen het format van een functie-analyse met klassieke en operante component. Het idee dat beide leervormen aan de basis liggen van gehechtheidsgedrag is niet nieuw. Dat werd reeds in 1950 door Dollard en Miller uitgewerkt (Dollard & Miller, 1950). Maar de uitwerking in een concrete functie-analyse voor veilige en onveilige gehechtheid is ongetwijfeld vernieuwend. Het geheel is mooi uitgewerkt. Een voordeel van deze benadering is dat ze een zekere concretisering vergt van de onafhankelijke variabelen (VP, OP, Sd, Sr) en de afhankelijke variabelen (VR, wijziging in operante R). Zeker wanneer dit generieke model wordt toegepast op individuele cliënten, verplicht het ons ertoe concepten als 'vertrouwen' en 'gehechtheid' in observeerbare termen te beschrijven.

De uitwerking van deze functie-analyse van vertrouwen en gehechtheid, en de nauwe verbinding aan de leertheorie, roept allerlei nieuwe vragen op. Zo kan men zich afvragen of en hoe klassiek geconditioneerd 'vertrouwen' en 'gehechtheid' ten aanzien van primaire zorgfiguren ook generaliseren naar anderen, en welke de factoren zijn die deze generalisatie beïnvloeden. Zal een kind dat veilig gehecht raakt aan centrale zorgfiguren deze respons ook per definitie uitbreiden naar anderen? En wat zijn daar de grenzen aan? In welke mate leert een kind differentiëren? En hoe belangrijk zijn deze generalisatie en differentiatie bij het ontstaan van minder gunstige vormen van gehechtheid?

Daarnaast lijkt een interessante vraag in welke mate gehechtheid contextafhankelijk kan zijn. Mogelijk is de reactie van zorgfiguren niet steeds een van nabijheid, en is ook hun gedrag afhankelijk van bepaalde omstandigheden. Een kind kan leren dat in bepaalde situaties steun, hulp en zorg geleverd worden, maar niet in andere situaties.

Een meer overkoepelende vraag hierbij is of gehechtheid wel als een trek beschouwd mag worden, die zich stabiel vertoont over situaties en personen heen. Is het niet meer aannemelijk dat er, net zoals dat geldt voor de meeste andere klassiek of operant geconditioneerde responsen, veel meer toestandsfacetten bij betrokken zijn dan nu doorgaans wordt onderkend? Wellicht is het idee van gehechtheid als een 'stijl' of 'trek' niet geheel correct (zie ook: Baldwin, Keelan, Fehr, Enns, & Koh-Rangarajoo, 1996; Bosmans, Bowles, Dewitte, De Winter, & Braet, 2015). Wij zijn van mening dat een leertheoretisch perspectief een stevig uitgangspunt kan zijn voor verder onderzoek. De studie van generalisatie, differentiatie, uitdoving en contraconditionering is hierbij wellicht een goed vertrekpunt. Een meer dynamische benadering van gehechtheid vergt wellicht ook een ander soort diagnostiek. Ook daarbij kan ongetwijfeld nog wat aan de weg getimmerd worden.

Tot slot resteert de vraag of kinderen die bij stress steeds de niet-aflatende zorg en nabijheid van zorgfiguren ervaren op de meest adaptieve manier ontwikkelen. Vanaf welke leeftijd wordt hierin het beste variatie gebracht, om het kind te leren zelf te exploreren en een secure base te ontwikkelen aangaande eigen mogelijkheden rond het omgaan met stressvolle gebeurtenissen in afwezigheid van zorgfiguren? Of met andere woorden, welke mate van 'afwezigheid', nabijheid en zorg is nodig om voldoende 'zelf'-vertrouwen te ontwikkelen?

Ik vond dit een bijzonder inspirerend themanummer. Het biedt een mooi overzicht van diagnostiek, mechanismen en behandeling. Het maakte mij, als buitenstaander in dit domein, alvast gevoelig voor dit thema. En als dit op dezelfde wijze geldt voor de andere lezers, dan hebben de initiatiefnemers hun doel bereikt.

Of ook Paul Gilbert helemaal tevreden zou zijn, weet ik niet. Ongetwijfeld wel met het introduceren van het gehechtheidsthema binnen de gedragstherapie. Maar paradoxaal genoeg ging dit samen met een stevige focus op cognitieve processen en leermechanismen. Alle wegen leiden uiteindelijk naar Rome...

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.