Inleiding

Het is goed mogelijk dat evidence-based behandelingen werken omdat ze goed gebruikmaken van cliëntfactoren, inclusief de visie van cliënten op het therapieproces, en van de therapeutische relatie (Wampold, 2010). De eerste uitgebreid gevalideerde behandeling voor angsten, namelijk systematische desensitisatie, bleek effectief voor alle angsten, in elk geslacht, elke etnische achtergrond, elke religie en in elke cultuur. Dit komt wellicht omdat de constructie van de hiërarchie de mening en het perspectief van de cliënt gebruikt, en het type relaxatie wordt geoefend dat de cliënt het meest effectief vindt. Terwijl hij de ontspanning en de geconstrueerde hiërarchie koppelt, gaat de therapeut uitsluitend verder naar een volgend angstniveau als de cliënt aangeeft dat hij daar klaar voor is (Wolpe, 1958). De door de theorie veronderstelde werkzame factoren bleken bij onderzoek geen van alle enig verschil te maken. Hetzelfde geldt voor de oudste (zogenaamd op Pavlovs desinhibitie gebaseerde) assertiviteitstraining van Salter (1949/2002), die kort en effectief was, ook al bleek er wetenschappelijk-theoretisch helemaal niets van te kloppen (Cladder, 2006).

De jaren zestig in Palo Alto

Toen Wolpe en Lazarus in 1966 hun boek Behavior therapy techniques: A guide to the treatment of neuroses publiceerden, begonnen ze hun voorwoord als volgt: 'Hoewel de technieken voor gewoonteverandering die Lazarus in 1958 "gedragstherapie" doopte gedurende een tiental jaren geadopteerd zijn door een steeds groeiende kring van psychotherapeuten, is er nog steeds geen instelling waar dan ook op de wereld waar een systematische scholing in hun theorie en praktijk gekregen kan worden. Zelfs als deze situatie gauw zou veranderen, zou het aantal en de spreiding van faciliteiten duidelijk enige jaren beperkt zijn; zo dat, als in het verleden, het leren van gedragstherapie voor een groot deel een "doe het zelf" karakter zou hebben. De belangrijkste functie van dit kleine boekje moet zijn om het proces van zelf-educatie te vergemakkelijken; maar we hopen dat het ook nuttig zal zijn voor hen die gelukkig genoeg zijn om ook persoonlijke instructie te hebben.' In hetzelfde jaar begon het Mental Research Institute (MRI) in Palo Alto een brief therapy project (Watzlawick, Weakland, & Fish 1974). Daar ging men uit van het idee dat het niet zozeer de levensproblemen zelf zijn waarvoor mensen in therapie gaan, als wel hun niet-effectieve pogingen om die problemen op te lossen. Het doorgaan met falende oplossingspogingen verergerde en verduurzaamde het probleem. Het leek daarom logisch om te veronderstellen dat, als deze oplossingspogingen onderbroken konden worden, het probleem vanzelf zou verdwijnen.

Dit MRI-model bleek effectief voor veel problemen, zowel voor gewone relatie- en gezinsproblemen, als voor acute en chronische problemen, zoals angst, verslaving, delinquentie, seksuele problemen, depressie, eetstoornissen, schoolproblemen, werkproblemen en schizofrenie (Fisch, Weakland, & Segal, 1982). Psychotherapie bleek mogelijk binnen tien sessies, als men het aangeboden probleem probeerde op te lossen zonder te streven naar inzicht of reorganisatie van gezin of persoonlijkheid, en als men maar niet uitging van een ziektemodel. Dit prototype van de groep in Paolo Alto werd de afgelopen vijftig jaar verder ontwikkeld tot een reeks theoretische premissen en klinische technieken die de basisoriëntatie vormen voor de meeste huidige benaderingen van gezinstherapie en korte therapie. Eigentijdse boeken als die van Littrell (1998), Green en Flemons (2004), en Murphy en Duncan (2009) beschrijven zowel het MRI-model (voor het doorbreken van probleemsequenties), als het oplossingsgerichte model (voor het ontwikkelen van een oplossing), als kortdurende interventies. De vraag is: Wat is de rode draad in de niet-werkende oplossingspogingen (ook al denken cliënten zelf meestal al alles geprobeerd te hebben)? En hoe kunnen we ze zover krijgen dat ze, zonder dat we hun cognities over het probleem hoeven te gaan veranderen, toch bereid te zijn iets anders te gaan proberen? We geven een voorbeeld uit Murphy en Duncan (2009).

De jaren tachtig in Milwaukee

Steve de Shazer en Insoo Kim Berg, die elkaar hadden leren kennen bij het MRI in Palo Alto, begonnen in Milwaukee hun Brief Family Therapy Center (BFTC) als onderzoeks-, trainings- en behandelcentrum. Steve de Shazer ontdekte dat er altijd uitzonderingen waren op het probleem, momenten waarop het probleem zich niet voordeed, of minder ernstig of hinderlijk leek. Door daarop voort te bouwen, veranderde het huiswerk rond 1982 steeds meer van 'doe iets anders dan wat niet hielp', naar 'doe meer van wat je doet als het probleem er even niet is.'

Toen men ging kijken wat het eigenlijk was dat hielp, ontdekte men dat cliënten viermaal zo vaak spraken over oplossingen, verandering en hulpbronnen na vooral drie soorten therapeutgedrag. Dat was (1) na uitlokkende vragen (hoe loste je vroeger zoiets op? wat gaat er al beter?), (2) na detaillerende vragen (hoe, wat, waar, wanneer en met wie?) en (3) na beloningen (fantastisch! hoe deed je dat? was dat niet moeilijk?) Het aantal beloningen correleerde niet met het therapieresultaat, maar wel met de tevredenheid over de therapie en met het resultaat bij follow-up (Cladder, 1999/2010). Als er echt geen uitzonderingen te vinden zijn, wordt een hypothetische oplossing geconstrueerd via de wondervraag: 'Als er vannacht een wonder gebeurt, waardoor alle problemen waarvoor je nu hier komt voldoende zouden worden opgelost, maar je wist het niet want je sliep, waaraan zou je dan merken, als je morgen wakker wordt, dat er iets veranderd is?' Na de gevonden uitzonderingen of het geconstrueerde wonder worden schaalvragen gesteld. Als je doel een 10 is en het moment waarop je de afspraak maakte een 0, waar zit je dan nu? Gemiddeld is dat een 3, waarop de therapeut verder vraagt: Wat maakt het nu tot een 3? Wat hielp om van 0 tot 3 te komen? En waaraan zou je merken dat het een 4 geworden is? Als huiswerk kan dan bijvoorbeeld worden voorgesteld om te letten op momenten waarop het al een 4 is, of om de komende week een dag(deel) te doen alsof het wonder al gebeurd is en te zien wat voor verschil dat maakt. In 1992, tien jaar na deze start, schreven John Walter en Jane Peller het eerste goede leerboek over oplossingsgerichte therapie (Walter & Peller 1992). We geven hier weer een voorbeeld uit Murphy en Duncan (2009).

De jaren negentig in Londen

Het minimalistische ideaal van Steve de Shazer – hoe je met zo min mogelijk theorie, tijd en moeite een maximaal effect kunt bereiken – is door niemand beter nagestreefd dan door de groep rond Chris Iveson van BRIEF, het oudste Europese behandelcentrum en opleidingsinstituut voor oplossingsgerichte therapie in Londen. Begonnen met het Milwaukee-model uit 1982 heeft zijn groep sinds 1991 onderzocht wat zonder verlies aan effect uit het behandelmodel weggelaten kan worden, en dat was nogal wat (Shennan & Iveson, 2012). Er hoefde geen rekening meer te worden gehouden met verschillen in motivatie, want iedereen die komt is ergens voor gemotiveerd. Het onderscheid tussen 'bezoekers', 'klagers' en 'klanten' kon vervallen. Ook hoeft de therapeut het probleem niet meer te kennen, want kennis van het doel, van de gewenste toekomst, is voldoende. Er hoeft geen oplosbaar probleem meer gedefinieerd te worden. De therapeut is een soort taxichauffeur geworden: hij hoeft niet te weten waar je vandaan komt, maar kan gaan rijden zodra je hem verteld hebt waar je naartoe wilt. Er hoeft niet meer gezocht te worden naar momenten waarop het probleem er even niet was als er momenten gevonden kunnen worden waarop iets van het doel er al was. Er hoeft geen huiswerk meer gegeven te worden, want het gesprek zelf is de interventie, en er is dus ook geen denkpauze voor de therapeut meer nodig. De aandacht gaat naar de conversatie in plaats van naar het construeren van taken. Patiënten die hun huiswerk niet deden bleken evenveel te verbeteren als zij die dat wel deden. De therapeut hoeft de cliënt niet meer te bewegen tot ander gedrag, maar alleen tot het waarnemen van meer keuzemogelijkheden, tot hij beseft dat hij zelf iets kan doen om te zorgen dat het beter wordt. Hierdoor zakte het gemiddeld aantal benodigde gesprekken van 4 tot 5 naar 3 tot 4, zonder verlies aan effect. Er worden nog maar vier vragen gesteld:

1. Wat hoop je dat dit gesprek je oplevert? Waaraan zou je merken dat dit gesprek nuttig is geweest?
2. Wat voor verschil zou dat maken?
3. Wat werkt al in de goede richting?
4. Waaraan zou je merken dat je een stap verder was?

Het krachtigste therapeutische element bleek de beschrijving van de cliënt. De inbreng van ideeën van de therapeut kon nog verder geminimaliseerd worden, overeenkomstig het ideaal van Insoo Kim Berg om not to impose your own agenda on the client. De sessies worden niet meer beëindigd met complimenten en een huiswerksuggestie, maar met een samenvatting van de door de cliënt gewenste toekomst en wat hij daar al aan bijdroeg (Ratner, George, & Iveson 2012).

Sinds 2009 in Bulgarije

De Bulgaarse psychiater Plamen Panayotov, eerder opgeleid in de oplossingsgerichte therapie door de Shazer en Kim Berg in Milwaukee, leerde van zijn cliënten dat hun eigen wegen de snelwegen naar oplossingen waren. Hij laat ze in feite 'gewoon' hun eigen therapeut zijn. Hij ontwikkelde de meest radicale vorm van oplossingsgerichte therapie en beschreef zijn werkwijze in een boekje van 52 bladzijden: Simple therapy (2010). Hij stelt zo mogelijk zelfs geen oplossingsgerichte vragen meer, behalve de eerste, en beperkt zich verder tot echoën. Zijn openingsvraag is: 'Wat denk je dat de nuttigste vraag is, die we het eerst moeten beantwoorden?' Die herhaalt hij vervolgens letterlijk. Hij volgt de vragen en antwoorden van de cliënt (die door de therapeut alleen worden herhaald en vanzelf steeds nuttiger worden) tot door de cliënt zelf ontworpen huiswerktaken, die hij dan meegeeft op een receptbriefje. Uitgangspunt van zijn therapie is dat het proces van 'denken, vragen stellen, antwoorden geven, dingen doen, observeren en terugblikken' helemaal gevolgd moet worden. Er ontstaan problemen als iemand blijft steken (steeds weer hetzelfde doet) of stappen overslaat. Het is de taak van de therapeut de cliënt te helpen de bovengenoemde spiraal te herontdekken en weer te gaan bewandelen. De therapeut moet daarbij niets doen wat de cliënt zelf even goed of beter kan, wat bijna alles is. Hij moet het proces van hardop denken door de cliënt zo min mogelijk storen. Zowel het volgen van de spiraal van de vragen en antwoorden van de cliënt zijn de snelweg naar oplossingen. De therapeut hoeft alleen nieuwsgierig te zijn, en de cliënt te steunen door te observeren en te luisteren. De openingsvraag ('Wat denk je dat de nuttigste vraag is die we vandaag moeten beantwoorden?') definieert bij voorbaat alles wat volgt in het gesprek als nuttigst voor de cliënt. De vraag dient als basis voor wat de cliënt zelf van het gesprek wil, alvorens over te gaan naar wat cliënten in hun leven willen veranderen. De vraag impliceert onwetendheid van de therapeut, richt de aandacht op het gesprek zelf, en neemt daardoor een hoop druk op de cliënt weg. De vraag impliceert: het is allemaal jouw tijd, die je kunt organiseren zoals je zelf wilt. Alleen wanneer cliënten van de therapeut eisen dat die zijn professionele training en vragen gebruikt, stelt de therapeut nog vragen naar uitzonderingen, de wondervraag, copingvragen, schaalvragen, relationele vragen, beste-hoop-vragen, competentiezoekende vragen, vragen naar wat er beter is, enzovoort. Maar ook dan houden de vragen van de cliënt zelf de hoogste prioriteit, en wordt elke vraag voorafgegaan door: 'Wat denk je?' Als de cliënt vraagt naar het waarom van zijn problemen, vraagt de therapeut: 'Wanneer begon deze gewoonte?', of: 'Wanneer had je deze gewoonte voor het laatst?' Volgens Panayotov is gewoonte niet onze tweede natuur, maar onze enige natuur: Everything happens first, and then becomes a habit.

De volgende vraag van de cliënt is dan meestal: 'En wat gaan we eraan doen?' (de awakening question). De antwoorden van de cliënt worden op een receptbriefje met één tot vijf zelfbedachte taken geschreven en aan hem meegegeven. De therapeut sluit af met de vraag naar toestemming voor follow-up: 'Als ik je over zes maanden mag bellen, om te vragen hoe het met je gaat en of ons gesprek nuttig was, wil je dan het telefoonnummer opschrijven waarop ik je het best bereiken kan?'

Om simple therapy goed te begrijpen zijn 52 bladzijden echter niet genoeg, en dient men minstens ook het artikel The difficulties and benefits of being a simple therapist op de website van Panayotov (2015) te bestuderen. Dat is voor iemand die enthousiast geworden is geen probleem meer en only a smile away. Therapieën worden korter, levendiger en speelser. Al mag men (helaas) geen expert meer zijn, en wordt men snel nutteloos.

Discussie

De effectiviteit van oplossingsgerichte therapie bleek ongeveer gelijk aan die van andere bonafide therapieën, maar onafhankelijk van de DSM-diagnose en de sociaal-economische klasse, en bij een duidelijk kortere tijdsinvestering en minder burn-out van de therapeut (de Jong & Berg, 2015; Knekt et al., 2008). De oplossingsgerichte pestgroepaanpak van Sue Young had 80% succes na 1 gesprek en 94% binnen 5 gesprekken (Young, 2012). Oplossingsgerichte therapie bleek al te leren in 30 uur training plus 30 uur supervisie (Medina & Beyebach, 2014). Van simple therapy is alvast aangetoond dat toevoeging van 3 à 4 gesprekken aan de gebruikelijke psycho-educatie van chronische schizofrenen hun medicatietrouw verlengt van gemiddeld 244 naar 827 dagen.

Toch blijven er nog genoeg vragen over. Is het onderscheid tussen bezoekers, klagers en klanten echt niet belangrijk? Wanneer is het geven van huiswerk zinvol? Voelen mensen zich bij simple therapy niet met een kluitje in het riet gestuurd als de therapeut alleen maar echoot? En is de effectiviteit van nieuwe therapieën het gevolg van verbeterde procedures en modellen, of van het weer opbloeien van het beginnersenthousiasme van de therapeut?

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.