Inleiding

Op 19 november 2015 vond in Utrecht het congres 'Risicotaxatie bij jeugd' plaats. Door diverse sprekers werd de link gelegd tussen wetenschappelijke inzichten en de toepassing van risicotaxatie-instrumenten in de praktijk. De laatste spreker van de dag was een senior (straf)rechter uit Amsterdam, die tevens plaatsvervangend kinderrechter te Rotterdam was. Deze rechter vertelde hoe zij risicotaxaties uit rapportages over jeugdigen1 interpreteert en toepast in haar werk als rechter. Bij jeugdigen tussen de 18 en 23 jaar moet bijvoorbeeld worden bepaald of het adolescentenstrafrecht (artikel 77c Wetboek van Strafrecht) dient te worden toegepast of dat iemand als volwassene berecht moet worden. De rechter baseert zich hierbij op de rapportage van de reclassering, de Raad voor de Kinderbescherming of het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP). Criteria die voor die beslissing worden gehanteerd zijn de aanwezigheid van een verstandelijke beperking, psychische stoornis, gedragsproblematiek of persoonlijkheidsproblematiek. Wanneer één of een combinatie van deze criteria aanwezig is bij een jongere tussen 18 en 23 jaar, pleit dit voor het toepassen van het adolescentenstrafrecht, wat betekent dat er rekening wordt gehouden met de ontwikkelingsfase van de jeugdige (Vogelvang & Kempes, 2014). Met behulp van het adolescentenstrafrecht kunnen de problemen van jeugdigen worden aangepakt, onder andere met behandeling in plaats van een gevangenisstraf.

Psychopathie als contra-indicatie voor behandeling

Wat opviel aan de congresbijdrage van de rechter was dat psychische stoornissen en persoonlijkheidsproblematiek weliswaar aanknopingspunten bieden om het adolescentenstrafrecht in te zetten, maar dat 'psychopathische trekken' werden beschouwd als een sterke contra-indicatie voor behandeling. Dit wordt tevens gesteld door het NIFP in de wegingslijst die dit instituut aanbiedt aan Pro Justitia rapporteurs als handvat bij het geven van advies over het toepassen van het adolescentenstrafrecht (Vogelvang & Kempes, 2014). Het diagnostische label 'psychopathie' kan voor een jongere dus betekenen dat hij een kans mist op behandeling voor zijn psychische problemen, met ingrijpende gevolgen voor zijn langetermijnontwikkeling.

Deze rechter is echter niet de enige die psychopathie ziet als een contra-indicatie voor het toepassen van het adolescentenstrafrecht en voor behandeling. De Ruiter (2013) publiceerde eerder een analyse van het gedragskundig onderzoek in een strafzaak tegen een minderjarige, waarbij op basis van een vermeende diagnose psychopathie het volwassenenstrafrecht werd toegepast door de rechter. In deze zaak rapporteerden twee deskundigen (een psycholoog en een psychiater) over de 17-jarige verdachte die terechtstond voor een aantal gewapende overvallen. De rapporterende psycholoog concludeerde dat '[betrokkene] zich ontwikkelt in de richting van een antisociale persoonlijkheidsstoornis', en dat er een direct causaal verband bestond tussen de aandoening (gedragsstoornis) en de strafbare feiten. Verder rapporteerde ze dat de verdachte een hoog risico op recidive had, zowel op de korte als op de lange termijn. De psycholoog gaf de 'lacunaire gewetensfunctie' van verdachte als reden om aan de rechter te adviseren geen behandeling op te leggen. De rapporterende psychiater kwam in haar onderzoek tot dezelfde conclusies (de Ruiter, 2013).

Onderzoek in de VS en Canada laat zien dat rechters ook daar in een aanzienlijk aantal strafzaken psychopathie als aanknopingspunt nemen om juist het volwassenenrecht in te zetten voor een jeugdige (Viljoen, MacDougall, Cagnon, & Douglas, 2010). Bovendien werd psychopathie of de aanwezigheid van psychopathische trekken gebruikt om te beargumenteren dat de jeugdige moeilijk of niet behandelbaar zou zijn (Jones & Cauffman, 2008; Lloyd, Clark, & Forth, 2010; Vidal & Skeem, 2007; Viljoen et al., 2010). Hoewel de overtuiging dat psychopathie onbehandelbaar is hardnekkig is, weten we er eigenlijk nog maar weinig over (Polaschek & Daly, 2013). Zo is er nog weinig bekend over wat psychopathische trekken in de jeugd nu eigenlijk zeggen over psychopathie en antisociaal gedrag in de volwassenheid (Skeem, Polaschek, Patrick, & Lilienfeld, 2011).

Hoe stabiel is de diagnose psychopathie over de tijd?

Psychopathie wordt in de wetenschappelijke literatuur beschreven als een stoornis die wordt gekarakteriseerd door onder andere oppervlakkige emoties, gebrek aan empathie, impulsiviteit en antisociaal gedrag (Cleckley, 1941; Hare, 1996). Er zijn studies die erop wijzen dat kenmerken van psychopathie voortduren over de jaren heen (Asscher et al., 2011; Lynam et al., 2009). Zo vonden Frick, Kimonis, Dandreaux en Farell (2003) een hoge stabiliteit (met correlaties van 0,80 tot 0,88) van callous/unemotional-trekken (dat wil zeggen, beperkte prosociale emoties, zoals een tekort aan empathie en oppervlakkige gevoelens) en impulsiviteit over een periode van vier jaar bij kinderen in de leeftijd van 10 tot 14 jaar. Gezien de kleine steekproef (n = 98) van de studie van Frick en collega's, breidden Lynam en collega's (2009) dit onderzoek uit met de data van ruim 1500 jongeren van 7 tot 13 jaar (aan het begin van de studie) uit de Pittsburgh-Youth-studie. Ook zij vonden dat psychopathiescores stabiel bleven gedurende de adolescentie, over perioden van zes maanden, één jaar, twee jaar en vijf jaar (met gemiddelde correlaties van 0,74, 0,71, 0,67 en 0,56).

Sommige trekken die behoren bij de diagnose psychopathie treffen we echter bij veel jongeren aan (Seagrave & Grisso, 2002). Denk hierbij aan impulsiviteit, spanning en sensatie zoeken, niet goed overdenken van de consequenties van gedrag, en gebrek aan inlevingsvermogen in anderen. Met andere woorden: iedere adolescent vertoont in enige mate psychopathische trekken en meestal gaat dit over met de rijping van de prefrontale cortex (Cauffman & Steinberg, 2000; Gur, 2005). Vanaf de vroege adolescentie tot in de vroege volwassenheid gaat dit hersengebied door een rijpingsproces, in het bijzonder wat betreft de executieve functies (besluitvorming, planning, remming van impulsen) en sociale cognitie (zelfbewustzijn, perspectief van de ander kunnen innemen) (Blakemore & Choudhury, 2006; Burke, 2011). Gedurende de adolescentie worden beslissingen sterk beïnvloed door leeftijdsgenoten (het plegen van delicten in een groep komt vaak voor in de adolescentie) en door egocentrische kortetermijnbehoeften. Uit onderzoek blijkt dan ook dat een aanzienlijk deel van de adolescenten met psychopathische trekken niet uitgroeit tot volwassen psychopaten (voor twee overzichtsartikelen, zie: Salekin, Rosenbaum, & Lee, 2008; Skeem et al., 2011).

Hoewel Lynam en collega's (2009) vonden, zoals eerder vermeld, dat psychopathiescores tijdens de kindertijd en de adolescentie (tot 18 jaar) enige stabiliteit vertoonden, bleek uit dezelfde Pittsburgh-Youth-studie dat deze stabiliteit verminderde richting de volwassenheid. Zo bleek dat van een groep 13-jarige adolescenten die extreem hoog scoorde op psychopathie (n = 271) slechts een derde (29%) als psychopathisch werd geclassificeerd in de volwassenheid (op 24-jarige leeftijd; Lynam, Caspi, Moffit, Loeber, & Stouthamer-Loeber, 2007). In lijn met deze resultaten komt uit zes verschillende studies die Lynam en collega's (2007) vergeleken naar voren dat de relatie tussen de psychopathiescore rond 15-jarige leeftijd en de psychopathiescore op volwassen leeftijd slechts matig is (gemiddelde correlatie van 0,41). Deze studies worden ondersteund door onderzoek naar andere persoonlijkheidskenmerken, waaruit blijkt dat de basisvorm van iemands persoonlijkheidsprofiel slechts matig stabiel is gedurende de adolescentie en pas enige stabiliteit krijgt rond het 30ste levensjaar (Clark, 2007). Studies naar het beloop van psychopathie van de kindertijd naar de adolescentie lijken dus een redelijke stabiliteit te vinden, maar die stabiliteit vermindert van de adolescentie tot in de (vroege) volwassenheid. Over het geheel genomen blijkt de stabiliteit van psychopathie over de jaren heen dus slechts matig te zijn.

In hoeverre is psychopathie bij jeugdigen gelinkt aan latere delinquentie en recidive?

Uit verschillende studies blijkt dat de eerdergenoemde callous/unemotional-trekken bij jongeren voorspellend zijn voor agressief en antisociaal gedrag (Frick, 2009; Frick & Dickens, 2006; Murrie, Cornell Kaplan, McConville, & Levy-Elkon, 2004). Zo volgden Vincent, Odgers, McCormick en Corrado (2008) een groep delinquente jongens van 12 tot 18 jaar (N = 201) over een periode van vijf jaar. Zij vonden dat 65,6% van de jongens met een hoge psychopathiescore recidiveerde na vijf jaar. In vergelijking recidiveerde een kleiner deel (40,7%) van de delinquente jongens die weinig of geen psychopathische trekken hadden. Meta-analyses tonen echter aan dat de relatie tussen psychopathie en (gewelddadige) recidive bij jongeren slechts matig is (gemiddelde correlaties van 0,21 tot 0,25) (Asscher et al., 2011; Edens, Campbell, & Weir, 2007). Bovendien zijn er ook studies die de relatie helemaal niet vinden. Edens en Cahill (2007) concludeerden dat de psychopathiescores van een groep delinquente jongeren van 16 jaar (N = 75) geen voorspellende waarde hadden voor recidive tien jaar later (correlaties variërend van -0,30 tot 0,16). Ook Cauffman, Kimonis, Dmitrieva en Monahan (2009) concluderen aan de hand van een grotere steekproef (N = 1171) dat de psychopathiescores van 14- tot 17-jarige delinquenten niet in staat waren om recidive na drie jaar te voorspellen (niet-significante regressiecoëfficiënten van 0,01 tot 0,06). Concluderend kan gesteld worden dat de voorspellende waarde van hoge psychopathiescores in de adolescentie voor criminele recidive in de toekomst (korte en lange termijn) beperkt is. Deze conclusie staat op gespannen voet met de stelligheid waarmee de rapporteurs van Pro Justitia over de jeugdige verdachte in de bovengenoemde strafzaak beweerden dat hij een hoog risico op recidive had (de Ruiter, 2013).

Zijn jongeren met de diagnose psychopathie echt onbehandelbaar?

Er bestaan studies die suggereren dat adolescenten met psychopathische trekken minder gunstig reageren op behandeling en een hoger risico hebben op recidive na behandeling dan adolescenten zonder of met weinig psychopathische trekken (voor overzichtsartikelen, zie: Da Silva, Rijo, & Salekin, 2013; Haas et al., 2011; Harris & Rice, 2006; Salekin, 2002). Gretton, McBride, Hare, O'Shaughnessy en Kumka (2001) volgden bijvoorbeeld 220 adolescente jongens (van 12 tot 18 jaar) die een behandelprogramma voor seksuele delinquenten hadden afgerond. Gemiddeld vijf jaar na afronden van het programma bleek dat de jongens die een hoge psychopathiescore hadden (retrospectief gescoord) significant vaker (gewelddadig) recidiveerden dan degenen die een lage psychopathiescore hadden. In een steekproef van 64 adolescente jongeren die een programma tegen middelenmisbruik volgden, vonden O'Neill, Lidz en Heilbrun (2003) dat psychopathische trekken (wederom retrospectief gecodeerd) negatief gerelateerd waren aan deelname, middelenmisbruik en klinische vooruitgang.

Recente wetenschappelijke bevindingen tonen echter aan dat er mogelijk wél effectieve behandelingen bestaan voor (jonge) psychopathische patiënten (bijvoorbeeld: Chakhssi, Kersten, de Ruiter, & Bernstein, 2014; Reidy, Kearns, & DeGue, 2013; Salekin, Worley, & Grimes, 2010; Skeem, Monahan, & Mulvey, 2002). Zo vonden Caldwell, Skeem, Salekin en Van Rybroek (2006) in hun prospectieve studie dat van een groep jongeren met hoge psychopathiescores die aan een intensief behandelprogramma deelnamen slechts 21% gewelddadig recidiveerde (n = 12), vergeleken met 49% van een controlegroep van jongeren met hoge psychopathiescores die alleen gedetineerd waren in een justitiële jeugdinrichting (n = 42). Dit behandelprogramma hanteerde de basisprincipes van cognitieve gedragstherapie, operante conditionering en token economy om prosociaal gedrag te bekrachtigen, waarbij de nadruk werd gelegd op de ontwikkeling van adequate sociale vaardigheden en positieve relaties. Meer recent vonden Caldwell, McCormick, Wolfe en Umstead (2012) dat dit behandelprogramma leidde tot een significante afname van psychopathische trekken, zoals de callous/unemotional, narcistische en impulsieve persoonlijkheidstrekken.

Een andere mogelijk effectieve behandeling voor psychopathische trekken is schematherapie. Eerdere studies hebben aangetoond dat schematherapie effectief is bij ernstige persoonlijkheidspathologie bij volwassenen (voor overzichtsartikelen, zie: Arntz, 2016; Bakos, Gallo, & Wainer, 2015; Masley, Gillanders, Simpson, & Taylor, 2012). Centraal in de schematherapie staan early maladaptive schemas (EMS) en schemamodi, die ontstaan in reactie op grove frustraties van de emotionele behoeften van het kind (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Een reden waarom juist schematherapie een geschikte therapie zou kunnen zijn voor psychopathie vinden we in de resultaten van longitudinale studies, die aantonen dat psychopathische trekken bij volwassenen gerelateerd zijn aan traumatische ervaringen in de kindertijd (Farrington, 2006; Lang, Af Klinteberg, & Alm, 2002; Weiler & Widom, 1996). Er is empirische evidentie dat zelfgerapporteerde mishandeling in de kindertijd samenhangt met hogere psychopathiescores als volwassene (Chakhssi, Bernstein, & de Ruiter, 2012; Graham, Kimonis, Wasserman, & Kline, 2012; Koivisto & Haapasalo, 1996; Kolla et al., 2013; Marshall & Cooke, 1999; Poythress, Skeem, & Lilienfeld, 2006; Weizmann-Henelius et al., 2010). In een 20-jarige follow-upstudie vergeleken Weiler en Widom (1996) 652 personen van wie gedocumenteerd was dat zij als kind (vóór hun 11-jarige leeftijd) slachtoffer waren geweest van mishandeling en/of verwaarlozing met een gematchte controlegroep (n = 489). Zij vonden dat de slachtoffers van kindermishandeling en/of -verwaarlozing significant hogere PCL-R-scores hadden dan de gematchte controlegroep. Lang en collega's (2002) vonden eveneens dat slachtofferschap in de kindertijd samenhing met gewelddadig gedrag en hogere psychopathiescores, in een steekproef uit de normale bevolking (N = 199). Kinderen die worden blootgesteld aan of getuige zijn van geweld in de gezinsomgeving kunnen vervolgens disfunctionele schema's over zichzelf, anderen en de wereld ontwikkelen (Young et al., 2003). In lijn hiermee worden personen met psychopathische trekken binnen het cognitieve therapiemodel vaak beschreven als extreem wantrouwend, met een wereldbeeld waarin anderen ingedeeld worden in roofdieren en prooien (Beck, Freeman, & Associates, 1990).

De (disfunctionele) schema's waar schematherapie zich op richt, kunnen worden vastgesteld met behulp van Youngs Schemavragenlijst, een zelfrapportagelijst (Young & Brown, 1994). Chakhssi en collega's (2012) vonden aan de hand van deze vragenlijst dat in een steekproef van mannelijke terbeschikkinggestelden (N = 124) psychopathiescores significant correleerden met de disfunctionele schema's Wantrouwen/Misbruik, Sociale Isolatie, Afhankelijkheid en Incompetentie. Een recente casusbeschrijving (Chakhssi et al., 2014) laat zien dat intensieve schematherapie bij een terbeschikkinggestelde patiënt met psychopathische trekken leidde tot klinisch significante verbeteringen in schema's, psychopathische trekken en recidiverisicogerelateerd gedrag. Voorlopige resultaten van een multicenter randomized controlled trial (RCT) in zeven Nederlandse forensisch-psychiatrische centra laten bovendien zien dat de eerste dertig patiënten die schematherapie kregen beter scoorden op recidiverisicogerelateerd gedrag, en sneller uitstroomden naar een transmurale voorziening in de maatschappij, in vergelijking met treatment as usual (Bernstein et al., 2012). De resultaten van de complete RCT worden binnenkort verwacht. Dit zal de eerste studie zijn die inzicht geeft in de werkzaamheid van schematherapie bij een grote groep patiënten met psychopathische trekken.

Uiteraard maakt één zwaluw nog geen zomer. In vergelijking met de onderzoeksliteratuur over de effectiviteit van (cognitieve) gedragstherapie bij common mental disorders, zoals angst- en stemmingsstoornissen, staat effectonderzoek naar (cognitieve) gedragstherapie bij delinquenten met psychopathische trekken (en zeker onderzoek naar intensieve behandelvormen, zoals schematherapie) nog in de kinderschoenen. Ook studies naar schematherapie bij adolescenten en kinderen zijn nog schaars. Toch hebben Roelofs en collega's (2016) recent, aan de hand van een gevalsstudie met vier patiënten, aangetoond dat schematherapie positieve effecten heeft bij adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek.

Concluderend is het, om alle hierboven door ons genoemde redenen, prematuur om aan te nemen dat jeugdigen en volwassenen met psychopathische trekken onbehandelbaar zijn. Rechters, maar ook gedragsdeskundigen die rechters adviseren over jeugdige delinquenten, doen er daarom verstandig aan om het wetenschappelijke onderzoek naar cognitieve gedragstherapie bij psychopathie actief te blijven volgen. Bovendien is besluiten tot een gevangenisstraf vanuit leertheoretische optiek altijd een zwaktebod, want alleen straffen, zonder positieve bekrachtiging, werkt niet om gedragsverandering te bewerkstelligen. Zo blijkt uit studies dat na een verblijf in detentie de criminele recidive onverminderd hoog blijft (Gainey, Payne, & O'Toole, 2000; Nagin, Cullen, & Jonson, 2009).

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.