Hans Orlemans kan met recht een van de grondleggers van de gedragstherapie in de Lage Landen worden genoemd. Als Nederlands psycholoog promoveerde hij in de jaren zestig van de vorige eeuw in Leuven. Na zijn terugkeer naar Nederland richtte hij in Lent, tegenwoordig een buitenwijk van Nijmegen, Overwaal op, de eerste ggz-instelling met een specifiek gedragstherapeutische signatuur. Tussen 1968 en 1987 werkte hij daar zelf als behandelaar, als chef de clinique en later als directeur. De samenwerking met de Vlamingen bleef bestaan. De herziene edities van 'Orlemans' (zoals het boek bij de senioren in het vak bekendstaat) werden vanaf 1995 coproducties met Paul Eelen en Dirk Hermans, hoogleraren aan de Katholieke Universiteit Leuven (KUL). Coauteurschap was volgens de prominenten die hun naam aan de latere drukken verbonden onontkoombaar: de grondslagen en toepassingen van de gedragstherapie verbreedden en verdiepten zich dermate rap, dat het veld niet meer door één auteur was te overzien. Het veld heeft zich ook de afgelopen tien jaar sterk uitgebreid, onder meer door de opkomst van de derde en vierde generatie gedragstherapieën. Dat was voor de auteurs van deze zevende druk reden om de versie uit 2007 grondig te herzien.

Paul Eelen overleed in 2016 op 75-jarige leeftijd. Hij kon om gezondheidsredenen niet meer meeschrijven aan deze zevende druk. Voor hem kwam Filip Raes als 'junior' in de plaats. Raes is een directe collega van Hermans: ze zijn beiden als hoogleraar verbonden aan het Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie in Leuven. Orlemans overleed eind 2017 op 90-jarige leeftijd, vlak nadat de zevende druk was voltooid. Anderhalf jaar voor zijn dood gaf hij mij in een door hem geïnitieerde mailwisseling onverbloemd te kennen dat zijn inbreng bij het herschrijven aan deze meest recente update zeer bescheiden zou worden (Orlemans, persoonlijke mededeling, 31 juli 2016). Al met al kan deze zevende versie van 'Orlemans' uiteindelijk dus worden gezien als een product van Vlaamse bodem. Hoogste tijd om de allernieuwste Inleiding tot de gedragstherapie aan een kritisch warenonderzoek te onderwerpen. Daarvoor moet ik eerst terug naar mijn bevindingen met de vorige (zesde) druk.

In mijn bespreking van de zesde editie (Hafkenscheid, 2007a) was ik over het geheel genomen enthousiast over het boek. Ik had echter drie kritiekpunten. Het eerste punt van kritiek betrof de presentatie van de klassieke en operante leerprincipes in de twee hoofdstukken over de theoretische en empirische fundamenten van de (cognitieve) gedragstherapie: de hoofdstukken over klassieke (pavloviaanse) conditionering en over operante (skinneriaanse) conditionering. Al meer dan tien jaar verzorg ik een door de VGCt erkende basiscursus (van honderd uur) voor de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog aan de Centrale RINO-groep, samen met co- en gastdocenten. De meerderheid van elk opleidingsjaar bestaat uit cursisten die 'vooral komen om therapeut te worden'. Juist deze minder wetenschappelijk geïnteresseerde en geschoolde cursisten (in elke cursusgroep bevinden zich ook wel enkele promovendi of gepromoveerden) beklaagden zich elk jaar weer over de grote informatiedichtheid en het hoge abstractieniveau van deze twee hoofdstukken over de klassieke en operante leerprincipes, en hun combinatie (het tweefactormodel). Hun klacht was grotendeels terecht en was voor mij aanleiding om te experimenteren met een kennistoets over beide hoofdstukken. Doel was vaststellen of cursisten de leerstof van deze twee moeilijkste hoofdstukken uit het boek echt goed onder de knie konden krijgen. De toets bleek inderdaad helpend voor dat doel (Hafkenscheid, 2008). Als wetenschappers in hart en nieren toonden de auteurs zich in de twee hoofdstukken aangenaam voorzichtig en genuanceerd in hun vertaalslag (1) van empirische bevindingen naar de theorie (of de bijstelling van theorie) en (2) van theorievorming naar therapeutische toepassingen. De keerzijde is echter dat cursisten niet goed wisten hoe ze fundamentele kennis, verkregen uit dierexperimenteel onderzoek, konden benutten voor hun eigen klinische praktijk, als de auteurs zelf beide vertaalslagen al met zo veel mitsen en maren omgaven.

Het tweede kritiekpunt betrof de mijns inziens ongelukkige beslissing van de auteurs om de – in het Nederlands taalgebied onder vakgenoten volledig ingeburgerde – Engelstalige termen en afkortingen in de zesde druk ineens te vervangen door de ongebruikelijke Nederlandse equivalenten: conditional stimulus (CS) werd in de zesde druk vernederlandst tot 'voorwaardelijke prikkel' (VP), unconditional response (UCR) tot 'onvoorwaardelijke respons' (OR), enzovoort. Die keuze was mooi als ode aan de Nederlandse taal, die als academisch communicatiemiddel door de dominantie van het Engels onder druk staat. Didactisch was die keuze echter niet handig, omdat de meeste leerpsychologische literatuurbronnen Engelstalig zijn, en het boek mede bedoeld was (en is) als een introductie op de meestentijds Engelstalige empirische en theoretische vakliteratuur.

Mijn derde kritiekpunt bestond eruit dat de auteurs in de zesde druk nogal mopperden en verongelijkt deden over de in hun ogen modieuze, wetenschappelijk ongefundeerde vernieuwingsdrang binnen de cognitieve gedragstherapie. Terecht waarschuwden zij voor het gevaar dat de empirisch gefundeerde leerprincipes van het eerste uur bij jongere generaties in de vergetelheid zouden raken. Ook deelde ik hun vaststelling dat veel ogenschijnlijke innovaties uiteindelijk door de mand waren gevallen als oude wijn in nieuwe zakken. Toch was ik van mening dat dergelijk gemopper niet thuishoort in een inleidende tekst. Aan jonge lezers die niet zijn ingevoerd in de historische context en die de 'betere tijden' niet zelf hebben meegemaakt is dergelijk gemopper niet besteed. In het gunstigste geval gaat het eenvoudig aan hen voorbij, in het ongunstigste geval ontwikkelen zij een afkeer van een tekst die hun over het geheel genomen juist veel te bieden heeft.

Gelukkig gaan deze kritiekpunten niet meer op voor de zevende, herziene druk. Deze nieuwe editie kan naar mijn idee op alle drie punten zonder meer worden gezien als een verbetering ten opzichte van de zesde. In de eerste plaats wat betreft de hoofdstukken 3 (over klassieke conditionering) en 4 (over operante conditionering), die terecht nog steeds het theoretische kernstuk van het boek vormen. De structuur van deze beide hoofdstukken is grotendeels gehandhaafd en dat geldt eveneens voor de inhoud. Met name hoofdstuk 3 heeft een merkbare vernieuwing ondergaan. In de nieuwe versie is de focus in met name het hoofdstuk over klassieke conditionering meer gericht op recent leerpsychologisch onderzoek met mensen. Hier en daar zijn besprekingen van de bevindingen van – inmiddels minder recent – dierexperimenteel onderzoek geschrapt. Beide hoofdstukken lezen wat mij betreft aanzienlijk gemakkelijker dan de parallelle hoofdstukken in de vorige editie. Dat komt wellicht ook omdat de auteurs zich in deze druk van een veel toegankelijker, minder formele schrijfstijl bedienen.

Op de tweede plaats is deze druk verbeterd wat betreft de notaties en de terminologie: tot mijn genoegen zijn de auteurs in deze editie teruggekeerd naar de Engelse termen en afkortingen, hetgeen de aansluiting met de veelal Engelstalige empirische en theoretische studies op het gebied van de leerpsychologie herstelt.

Een derde verbetering is dat de tekst van deze nieuwe druk mij imponeert als neutraler en minder verongelijkt over ontwikkelingen die door de auteurs van de vorige editie nog een beetje als modieus en nieuwlichterij werden afgedaan, met name het destijds bijna ongebreidelde enthousiasme over de 'cognitieve revolutie' van wat de tweede generatie gedragstherapie ging heten.

Deze zevende, herziene druk van Inleiding tot de gedragstherapie is opgebouwd uit twee delen, die elk een aantal hoofdstukken omvatten. Het eerste deel is theoretisch en fundamenteel wetenschappelijk, het tweede deel toegepast en praktisch. In het eerste deel wordt in hoofdstuk 2 de theoretische en empirische ontwikkeling van de gedragstherapie in historisch perspectief geplaatst, waarbij de bespreking van de voorlopers en van de drie 'generaties' gedragstherapieën deels aan hun founding fathers wordt gekoppeld (namelijk aan Pavlov, Watson, Thorndike, Skinner, Wolpe, Eysenck, Beck en Hayes). Hoofdstuk 3 legt de belangrijkste principes van en ontwikkelingen binnen het paradigma van de klassieke (pavloviaanse) conditionering uit. Hoofdstuk 4 doet hetzelfde voor de operante (skinneriaanse) conditionering. Hoofdstuk 5 gaat in op nieuwe theoretische ontwikkelingen binnen de gedragstherapie, zoals de relational frame theory (RFT) uit de 'derde generatie gedragstherapieën'; verder gaat dit hoofdstuk in op de experimentele cognitieve psychologie (de 'vierde generatie'), die met fundamenteel empirisch onderzoek naar de menselijke kenfuncties (waarneming, aandacht, geheugen, enzovoort) van steeds groter belang wordt voor het begrijpen van psychopathologie, en daarmee ook voor de uitoefening van de gedragstherapie. Hoofdstuk 5 sluit het theoretische en fundamenteel wetenschappelijke eerste deel van het boek af.

Het tweede deel van Inleiding tot de gedragstherapie bestaat uit een gedetailleerde en gedegen bespreking van het gedragstherapeutisch proces. Dit deel is een stuk praktischer dan het eerste. Net als in de zesde druk ligt het zwaartepunt op de gedragstherapeutische diagnostiek, en veel minder op de gedragstherapeutische behandeling. In feite bestaat het complete therapeutische deel van het boek uit niet meer dan één hoofdstuk, namelijk hoofdstuk 10, dat ongeveer veertig bladzijden beslaat, nog geen 15% van de totale omvang. Gedragstherapeutische procedures (exposure met responspreventie, operante technieken, cognitieve technieken, ontspanningstechnieken, EMDR, 'derde generatie' interventies, gebaseerd op ACT, FAP, MBCT, gedragsactivatie, DGT en schematherapie, en ten slotte 'vierde generatie' interventies, gebaseerd op experimenteel onderzoek naar aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen) worden niet meer dan aangestipt of in een enkele alinea besproken. Inleiding tot de gedragstherapie is dan ook bepaald geen kookboek vol (therapeutische) recepten, die 'vanzelf' leiden tot smakelijke gerechten (geslaagde behandelingen), zolang de voorschriften van het recept maar trouw worden opgevolgd.

Tegenover de bescheiden focus op de therapeutische toepassing van gedragstherapeutische behandelmethoden en -technieken staat de uitvoerige aandacht voor gesprekstechnieken om diagnostische informatie te verzamelen en te ordenen (hoofdstuk 7), alsmede voor de twee daaruit voortvloeiende onmisbare diagnostische taken in het gedragstherapeutisch proces: het opstellen van een holistische theorie en de probleemselectie (hoofdstuk 8), en het opstellen van functieanalyses (hoofdstuk 9). Het tweede deel opent met een exposé over de empirische cyclus (hoofdstuk 6) en sluit af met een bespreking van analysemethoden om elke gedragstherapeutische behandeling systematisch te evalueren (hoofdstuk 11).

De kracht en de toegevoegde waarde van Inleiding tot de gedragstherapie liggen daarmee niet zozeer aan de therapeutische maar vooral aan de diagnostische kant. De auteurs zijn op hun best als zij elke gedragstherapeutische behandeling neerzetten als een min of meer uniek wetenschappelijk experiment op het niveau van n = 1. Daarbij worden de vier fasen van de empirische cyclus uit de 'grote' wetenschap zo goed mogelijk benaderd: (1) het definiëren van een probleemstelling (aanmeldingsprobleem), (2) voorspellen (opstellen van een behandelplan), (3) toetsen (het uitproberen van bepaalde therapeutische methoden/technieken die het behandelplan definiëren) en (4) evalueren (vaststellen of de therapeutische methoden/technieken het aanmeldingsprobleem hebben helpen verminderen of verdwijnen). De auteurs zijn uitgesproken representanten en pleitbezorgers van het scientist-practitioner-model. De auteurs tonen zich streng en consequent als het gaat om een zorgvuldige, geïndividualiseerde probleemanalyse, (meestal maar niet noodzakelijkerwijs) op basis van een combinatie van klassieke en operante leerprincipes (het tweefactorenmodel van Mowrer). Op diverse plaatsen in het boek waarschuwen zij, refererend aan het gezegde 'bezint eer ge begint', tegen 'blind' en overhaast therapeutisch interveniëren op basis van de louter descriptieve DSM-classificatiesystematiek. Net als adaptief gedrag is psychopathologisch gedrag altijd een 'zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie'. De functionele betekenis van elk psychopathologisch gedrag moet leertheoretisch altijd op minimaal twee niveaus zorgvuldig worden geduid: binnen de leergeschiedenis van de patiënt en binnen de actuele context waarin het gedrag zich voordoet (met een analyse van de antecenten en de consequenten). Gedrag vatten de auteurs op in de ruimste zin van het woord: niet alleen observeerbaar motorisch gedrag, maar ook de 'binnenwereld' van de patiënt (gedachten, gevoelens, gewaarwordingen) hoort in de individuele probleemanalyses haar plek te hebben. Met name duidingen binnen de leergeschiedenis van de patiënt hebben altijd een tot op zekere hoogte onherroepelijk hypothetisch karakter en kunnen natuurlijk nooit onomstotelijk empirisch worden geconfirmeerd of gefalsificeerd. De auteurs hangen vooral aan het wetenschappelijke falsificatiecriterium, dat natuurlijk wel te gebruiken valt om de functionele betekenis van zich herhalende psychopathologische gedragspatronen te toetsen door antecedenten (de stimuluskant) en consequenten (de bekrachtigingskant) therapeutisch systematisch te wijzigen, voor zover de context dergelijke wijzigingen ('manipulaties') ethisch toestaat. Met tal van mooie casuïstische voorbeelden, en met vernuftige holistische theorieën en functionele analyses, demonstreren zij hoe iedere gedragstherapeutische behandeling een creatief experiment vormt. Inleiding tot de gedragstherapie is mijns inziens eerder te lezen als een prachtig en voorbeeldig boek over casusconceptualisering vanuit een leertheoretisch kader dan als een boek over gedragstherapeutische behandeling. Wat betreft hun opvattingen over wat al dan niet onder gedragstherapeutische behandeling valt, zijn de auteurs overigens juist opmerkelijk liberaal en tolerant. Wat bijvoorbeeld te denken van het volgende citaat?

Cognitieve gedragstherapie wordt in Nederland steeds meer geassocieerd met (en door een deel van de cognitief-gedragstherapeutische 'voorhoede' gepropageerd als) 'snel', 'stoornisspecifiek', 'techniekgestuurd', 'gestandaardiseerd' (protocollair) en 'bewezen effectief'. Onder druk van buitenaf zien steeds meer jonge collega's zich – binnen de strakke grenzen van zorgprogramma's en behandelprotocollen (die georganiseerd zijn rondom DSM-classificaties) – gedwongen om domweg uit te voeren en vooral niet te veel te denken. In die zin herken ik mij niet in het optimistische en positieve beeld dat de auteurs schetsen over de stand van zaken binnen de gedragstherapie in de Lage Landen. In dat beeld zouden gedegen geïndividualiseerde probleemanalyses traditioneel de overhand hebben, anders dan in de Anglo-Amerikaanse landen. De Vlaamse auteurs geven er blijk van zeer goed op de hoogte te zijn van de vakliteratuur die door hun Nederlandse collega's is geschreven. Ik vrees echter dat de auteurs de alledaagse praktijk van de huidige Nederlandse geestelijke gezondheidszorg onvoldoende kennen en er een te rooskleurig beeld van hebben: niet alleen van de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg in het algemeen, maar ook van specifieke ontwikkelingen binnen de Nederlandse cognitieve gedragstherapie. De auteurs zetten in hun mooie boek nadrukkelijk vraagtekens bij het kunstmatig afsplitsen van de klassieke kant van geïndividualiseerde probleemanalyses in aparte betekenisanalyses, zoals dat in Nederland gewoonte is geworden. Elk probleemgedrag heeft immers zowel een klassieke als operante component. Een soortgelijke kanttekening plaatsen zij bij het in zwang geraakte verabsoluteerde onderscheid tussen sequentiële en referentiële conditionering: dit onderscheid kan duidelijke therapeutische implicaties hebben, maar is in de praktijk vaak helemaal niet zo strikt te maken. Ook waarschuwen ze er in hun boek herhaaldelijk voor om de conventioneel gegroeide en daarmee tot op zekere hoogte arbitraire notaties en symbolen in een functionele analyse niet heilig te verklaren. In dit verband verzuimen zij overigens jammer genoeg om hun landgenoten Schacht en De Raedt (2009) aan te halen, die in een elegant generiek sjabloon van de functionele analyse de diverse componenten ervan zelfs gewoon in simpele taal uitschrijven, zonder dat er ook maar één symbool aan te pas komt.

Als opleider en supervisor moet ik tot mijn spijt vaststellen dat er in de Nederlandse cognitief-gedragstherapeutische wereld steeds meer een monocultuur dreigt te ontstaan, waarbij de vorm van functionele analyses meer en meer leidend wordt en door zelfverklaarde uitverkorenen (eigenlijk: 'opinieleiders') wordt voorgeschreven, zonder dat daar veel empirische rechtvaardiging voor is. De eenzijdige omarming van de Angelsaksische beweging naar empirically supported treatment (EST) (Hafkenscheid, 2007b) – niet te verwarren met de veel bredere evidence-based practice (EBP) – dreigt het Nederlandse cognitief-gedragstherapeutische landschap te verdorren, maar vindt een stevig tegengeluid in dit bijzondere boek. Het is uitgegeven in Nederland, maar geschreven in Vlaanderen. Als de auteurs in hun boek een te geïdealiseerd beeld neerzetten van hoe de cognitieve gedragstherapie heden ten dage steeds meer wordt beoefend in Nederland, dan kan dit boek ons Nederlanders in elk geval helpen als ideaalbeeld en leidraad bij het revitaliseren van de Nederlandse cognitieve gedragstherapie. Met dank aan de Vlamingen.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.