Leidt de therapeutische relatie tot positieve behandeluitkomsten of is het juist andersom?

In deze meta-analyse werden daarom de volgende vier hoofdvragen onderzocht: (1) Voorspelt vroege verandering in symptomen (dat wil zeggen verbetering ervan) een betere therapeutische relatie aan het begin of in het midden van de behandeling? (2) Voorspelt verbetering gedurende het midden tot het eind van de behandeling een betere therapeutische relatie aan het eind van de behandeling? (3) Voorspelt verbetering gedurende de gehele behandeling een betere therapeutische relatie aan het eind van de behandeling? (4a) Voorspelt een goede therapeutische relatie in het begin of het midden van de therapie verbetering? (4b) Wat voorspelt meer de uiteindelijke verbetering: een goede therapeutische relatie in het begin of het midden van de therapie, of vroege verbetering?

Op basis van een zevental inclusiecriteria, waaronder de diagnose van een of meer eetstoornissen, en metingen van de therapeutische relatie met verschillende schalen, zoals de Working Alliance Inventory, zochten de onderzoekers in online databases en handmatig naar relevante studies. Er werden 787 onderzoeken gevonden, die vervolgens door onafhankelijke codeurs werden teruggebracht naar een aantal van 27 studies. Om analyses over de tijd mogelijk te maken, hadden de onderzoekers meer data nodig dan in de studies gegeven werden. Zij vroegen de auteurs van de 27 studies daarom om extra data. Een aantal auteurs konden die extra data om verschillende redenen niet geven, waardoor uiteindelijk 20 studies in deze meta-analyse konden worden meegenomen.

Naast therapeutische relatie en uitkomst (verandering in symptomen in het verloop van de therapie) werden in dit onderzoek de volgende modererende factoren meegenomen: type therapie, leeftijd van de patiënten, diagnose van de eetstoornissen van de patiënten, beoordelaars van de therapeutische relatie en drop-outpercentages.

De onderzoekers gebruikten de gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt (ß) om de effectgrootten van de vier hoofdvragen vast te stellen. Ze voerden met hun gegevens een meervoudige lineaire regressieanalyse in SPSS uit. Ook pasten ze diverse meta-analytische procedures toe om generalisatie van de resultaten mogelijk te maken.

Zoals verwacht, voorspelde grotere vroege verandering in symptomen (verbetering) een sterkere therapeutische relatie in het begin of het midden van de therapie (vraag 1). Verbeteringen in symptomen gemeten vanaf het begin of het midden van de behandeling tot het eind waren niet gerelateerd aan een latere betere therapeutische relatie (vraag 2). Grotere positieve veranderingen in symptomen gedurende de bestudeerde periode van elke studie voorspelden een betere therapeutische relatie (vraag 3).

Een betere therapeutische relatie aan het begin of in het midden van de behandeling voorspelde positieve veranderingen in symptomen. Dit gold meer voor de therapievormen family-based treatment, multipele therapieën en individuele therapieën dan voor cognitieve gedragstherapie (CGT), dat niet zo'n effect liet zien (vraag 4a). Alleen in studies over anorexia nervosa en in studies met jongere patiënten werd gemeten dat de therapeutische relatie belangrijker was voor de therapie-uitkomst dan vroege verandering in symptomen (vraag 4b).

Kortom, deze meta-analyse laat een wederkerige relatie zien tussen therapeutische relatie en therapie-uitkomst. De analyses laten zien dat bij de behandeling van eetstoornissen het relatieve belang van de therapeutische relatie voor de therapie-uitkomst afhankelijk is van behandelingstype, de leeftijd van de patiënt en de diagnose. Oudere patiënten met een andere eetstoornis dan anorexia nervosa lijken het meest baat te hebben bij aandacht voor vroege verandering in symptomen.

Uiteraard heeft deze studie ook haar beperkingen: het aantal studies dat in de analyse betrokken werd, was vrij klein, waardoor de conclusies met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden; meer dan 90% van de deelnemende patiënten was (westerse) vrouw; verder is het mogelijk dat andere patiënt- of therapeutkenmerken die nu niet zijn meegenomen van invloed zijn geweest op de resultaten.

Commentaar van de redactie (Sandra Mulkens): Dit uitstekende artikel legt op genuanceerde wijze uit hoe de richting van de therapeutische relatie en het effect van de therapie werken bij eetstoornissen van volwassenen, kinderen en jeugdigen, en voor diverse soorten therapieën. Hieruit blijkt maar weer eens dat de therapeut vooral de technieken goed moet toepassen en daar meteen mee moet beginnen. Dat heeft nut voor de daaropvolgende verbetering in zowel therapeutische relatie als de uitkomst. Dit geldt vooral voor CGT en BWLT (behaviour weight loss treatment). Voor jeugdigen is wellicht aanvankelijk iets meer aandacht voor de relatie noodzakelijk. Aangezien CGT de therapie van eerste keuze is voor eetstoornissen, lijken deze resultaten CGT-scholing voor eetstoornissen te ondersteunen.