Dat je als cliënt vijftig jaar geleden net zo goed af was in de ggz als tegenwoordig, kan ik me bijna niet voorstellen. Terwijl ik heus wel weet dat de psychotherapie heden ten dage voor ten minste een derde van de mensen niet werkt, dat een groot deel van de cliënten vaak niet klachtenvrij is na afloop van de behandeling, en dat terugval eerder regel dan uitzondering is. Ik ken het dodo bird verdict, dat uitspreekt dat alle therapieën ongeveer even goed blijken te werken. Ik ben ermee bekend dat we nog maar weinig weten over de werkingsmechanismen van psychotherapie en nog steeds steggelen over het belang van specifieke versus non-specifieke factoren. Ik heb gehoord en gelezen over het belang van het placebo- en nocebo-effect. Maar dat de behandelresultaten ten opzichte van vijftig jaar geleden niet zijn vooruitgegaan, dat was mij eigenlijk niet bekend. Dat hoor je nooit op congressen. Of weet ik het stiekem wel, maar wil ik het misschien niet horen? En als we het echt tot ons laten doordringen, wat betekent dat dan? Van Oenen is zo moedig om dit vraagstuk op te pakken. In zijn boek probeert hij te verklaren hoe therapeuten, cliënten, wetenschappers en beleidsmakers de mythe van vooruitgang in stand houden en wat er volgens hem moet gebeuren om haar te doorbreken.

Het boek beslaat negen hoofdstukken, voorafgegaan door een proloog, een voorwoord en een inleiding. Het eerste hoofdstuk beschrijft de stand van zaken op het gebied van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie in de afgelopen decennia. Conclusie: psychotherapie werkt en is ongeveer even effectief als algemeen aanvaarde interventies in de somatische gezondheidszorg, zoals asperinegebruik, bypassoperaties en medicijnen tegen hoge bloeddruk. Daarnaast blijkt psychotherapie ook voor verschillende lichamelijke stoornissen kosteneffectief te zijn: psychologische behandeling kan de jaarlijkse kosten van de somatische gezondheidszorg met 20% verlagen (p. 29). Fijn dat we ons wat betreft effectiviteit kunnen meten met de somatische zorg. Maar wat is dan het misverstand? Dat zit volgens van Oenen in de verwachting dat psychotherapie voor bijna iedereen werkt en dat ze een groot deel van de klachten wegneemt. Een verwachting die we graag willen waarmaken, want 'hope is dope' (p. 51). Elke nieuwe therapie voedt deze hoop, elk nieuw onderzoek ernaar ook.

Hoop is belangrijk maar kan ook gevaarlijk zijn. Therapeuten weten hoe belangrijk hoop is. Een behandeling begint met het geven van hoop en het succes van een behandeling hangt positief samen met het geloof van de therapeut in de gehanteerde methode (allegiance). Therapeuten staan dus eigenlijk voor een onmogelijke opdracht: een behandelmethode met volle overtuiging in de praktijk brengen, terwijl zij rationeel weten dat de gehanteerde methode geen specifieke meerwaarde heeft boven een andere. En dat al vijftig jaar lang!

Voor veel therapeuten is geloven tegen beter weten in een manier om deze cognitieve dissonantie op te heffen. We geloven oprecht dat we steeds meer te bieden hebben, we scholen ons maar door, dat moet toch wel tot vooruitgang leiden? Instellingen moeten de concurrentiestrijd met elkaar aangaan en adverteren met effectievere en efficiëntere behandelingen om cliënten en verzekeraars te werven. In de wetenschappelijke literatuur worden vooral de spraakmakende resultaten gepubliceerd (publicatiebias) en ook de media doen hier graag aan mee. Zo ontstaat valse hoop. De prijs die we hiervoor betalen is, aldus de auteur, een uitdijende vraag naar therapie, een kafkaëske bureaucratie, grotendeels zinloze klachtenprocedures, een faalgevoel bij therapeuten en cliënten, en kostbare bijscholingstrajecten (p. 69).

Tijd om een paar stappen terug te zetten. In van Oenens visie is het een misverstand dat psychotherapie tot taak heeft om verandering, oplossing of genezing te brengen. Volgens hem moeten we terug naar de 'oertherapie', de klassieke psychoanalytische stroming, die als uitgangspunt heeft de capaciteit tot lijden te vergroten. 'Helpen verdragen' (p. 72) is het belangrijkste dat de moderne psychotherapie te bieden heeft.

Onvermijdelijk zal dan ook de wijze waarop het vak zich profileert moeten veranderen, aldus de auteur in hoofdstuk 6. We zullen het domein van de fundamentele onbekendheid moeten betreden. Psychotherapie wordt daar gezien als een ritueel dat op vele manieren kan worden uitgevoerd en waarvan de uitkomst van tevoren onbekend is. De persoonlijke inbreng van de therapeut en de relatie tussen therapeut en cliënt worden dan centraal gesteld. De methodologie van de natuurwetenschappen, die het onderzoek naar psychotherapie momenteel vooral hanteert, zou beter verruild kunnen worden voor de methodologie van de kunsten. 'In plaats van als objectiveerbaar evidence-based proces kan psychotherapie dan als interpersoonlijk dance-based proces gekenschetst worden' (p. 105). Ambiguïteit, irrationaliteit en individualiteit moeten juist een plaats krijgen binnen onderzoek en theorievorming, in plaats van deze uit het proces te willen elimineren. Onderzoek richt zich dan op het totale proces van therapie: grondslagen, doelen en middelen in hun onderlinge samenhang. Een betere plek voor dergelijk onderzoek is binnen de geesteswetenschappen, aldus de auteur.

Als voorvechter van evidence-based behandelen schrik ik hier wel van. Ik heb niet zoveel met de klassieke psychoanalytische stroming, en 'interpersoonlijk dance-based proces' klinkt wel erg zweverig. Maar gelukkig hoeven we niet echt terug in de tijd. De auteur schrijft ook dat we ons binnen de cognitieve gedragstherapie (CGT) (en alle andere stromingen) allang richten op het helpen verdragen van problemen en klachten. Bij de behandeling van trauma bijvoorbeeld helpen we cliënten een andere betekenis aan het trauma te geven, waardoor het hanteerbaarder wordt. In sommige gevallen ontstaat er dan ook ruimte voor ander gedrag, maar dat is lang niet altijd nodig of haalbaar. Kortom, de rol van de therapeut ligt volgens de auteur in het vergroten van het vermogen tot verdragen bij de cliënt. De therapeut doet hierbij aan modelling. Het vermogen tot verdragen bij de therapeut leidt tot een vermogen tot verdragen bij de cliënt. 'Verdragen lijkt simpel, maar is een onderschatte kwaliteit die het uiterste vraagt van de professional' (p. 92).

Omdat de persoon van de therapeut een bepalende factor is in het psychotherapeutische proces, is het van belang om aan dit persoonlijke element ruimte en aandacht te geven. Daarin wordt het vermogen tot improviseren als leidraad gesteld. De zes hoofdwetten van het improvisatietheater worden hierbij besproken:

1. Blijf in het hier-en-nu.
2. Zeg geen 'ja, maar', maar 'ja, en'.
3. Durf te falen.
4. Een fout is een geschenk.
5. Gebruik de kracht van de lach.
6. Laat de ander schitteren.

Daarnaast onderschrijft van Oenen het belang van feedback vragen aan de cliënt. Het is belangrijk dat de cliënt geregeld feedback kan geven over het proces, zodat indien nodig tijdig kan worden bijgestuurd. Verder dient de therapeut binnen ethische grenzen te blijven en regelmatig op zijn werk te reflecteren. 'De therapeut moet zijn keuzes voortdurend onder de loep nemen en zijn twijfels daarover zien te hanteren. Het besef dat er geen fundament is waarop het vakgebied rust, zet dus alle vanzelfsprekendheid op losse schroeven. Als elk verklaringsmodel ingeruild kan worden voor een ander, en als geen enkele methode per se de voorkeur heeft, dan is elke keuze een persoonlijke keuze. Een dergelijke vrijheid betekent dus ook een grote verantwoordelijkheid' (p. 114).

In de laatste twee hoofdstukken (8 en 9) worden wij (psycho)therapeuten uitgedaagd om lef te tonen en de boodschap uit te dragen dat de psychotherapie – en met haar de hele ggz – tot veel minder in staat is dan tot nu toe gehoopt en gesuggereerd is. We zullen moeten verdragen dat we niet iedereen kunnen helpen en dat de psychotherapie slechts een bescheiden (maar zeker geen onbelangrijke) bijdrage kan leveren aan het omgaan met pech, tegenslag en levensvragen. Door open te zijn over onze eigen beperkingen en onze eigen onmacht te erkennen, kunnen we de vooruitgangsmythe doorbreken en daarmee een belangrijke bijdrage leveren aan het vergroten van het vermogen tot verdragen in de samenleving. Pas als duidelijk is dat er geen hapklare oplossing voor het lijden beschikbaar is, wordt verdragen mogelijk. Maakbaarheid is een illusie, psychotherapeuten zijn onmachtig tegenover veel lijden, en dit zal niet veranderen, dus 'deal with it' (p. 119).

Ook doet de auteur een aantal voorstellen om de vooruitgangsmythe te doorbreken, waaronder: 'Reken behandelinstituten en therapeuten niet af op resultaten; dit is even zinloos als leerkrachten afrekenen op de resultaten van hun leerlingen. Vertrouw erop (griezelig en ouderwets) dat therapeuten hun best doen.' En: 'Overweeg therapiezorg te organiseren zoals huisartsenzorg: cliënten schrijven zich in bij een therapeut naar keuze en kunnen bij hem behandeling aanvragen op het moment dat ze er behoefte aan hebben. Dit vergroot de kans op een goede match en realistische verwachtingen.' Tot slot: 'Bied therapie aan zoals gebruikelijk bij de fysiotherapeut: snel afsluiten en steeds mogen terugkomen. De boodschap is dan niet: 'U mag pas weg als u genezen bent', maar: 'U kunt voorlopig weer voort.'

Al met al kan ik dit boek zeker aanraden. Het is een prikkelend betoog, waarin de uitdagingen van de ggz en inherent daaraan die van de maatschappij mooi voor het voetlicht worden gebracht. Het huidige systeem lijkt niet langer houdbaar, daar is bijna iedereen het wel over eens. Maar wat en hoe dan wel? Van Oenens praktische voorstellen om de zorg anders in te richten, zoals hierboven beschreven, spreken mij erg aan. Op het gebied van de wetenschap kan ik me minder vinden in de enigszins filosofisch gekozen invalshoek, terwijl deze wat meer kunstzinnige en filosofische invalshoek ons wellicht ook weer tot nieuwe inzichten zou kunnen brengen. Kortom, ik ben er nog niet over uit waar het naartoe moet in het veld.

Zoals iedere CGT'er weet, kom je soms op een punt in je leven dat je een periode twijfelt over jezelf, de ander en de wereld. De bekende zingevingsvragen komen dan voorbij: 'Heeft het wel zin wat ik doe?' 'Iedereen doet maar wat.' 'Waar gaat het naar toe in deze wereld?' Zo bekroop ook mij, na vijftien jaar werken in de ggz en in de wetenschap, de twijfel of ik wel zinvol bezig was. Maak ik mensen wel echt beter? Wil ik wel onderdeel zijn van dit (ggz- en wetenschaps)systeem, waarin productie de boventoon lijkt te voeren? Kunnen we onze beloften van superioriteit en effectiviteit wel waarmaken? Toen kwam dit boek op mijn pad. Mijn twijfels werden verwoord en onderbouwd, maar helaas niet weggenomen. Dat zal ik moeten verdragen, maar daar gaat het dan ook juist om in dit boek.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.