Inleiding

Schematherapie werd in 1990 door Jeffrey Young ontwikkeld (Young, 1999) voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Young had gemerkt dat de langetermijneffecten van cognitieve gedragstherapie tegenvielen bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek. In een poging de langetermijneffecten van de behandeling voor persoonlijkheidsproblematiek te verbeteren, begon Young experiëntiële technieken vanuit andere therapievormen in de cognitieve gedragstherapie te implementeren (Young, 1999). Schematherapie bevat elementen uit de cognitieve gedragstherapie, psychodynamische psychotherapie, de hechtingstheorie en de gestalttherapie. In aanvulling op het cognitieve model van Beck richt het schemamodel zich op de schemarepresentaties en daarmee geassocieerde kernovertuigingen, die behandeld worden in een samenhangend geheel met emoties, gedrag, coping en interpersoonlijk gedrag. De invloed van ervaringen en affectieve tekorten uit de jeugd en de impact hiervan op het dagelijks leven staan in de schematherapie meer centraal dan in de klassieke cognitieve gedragstherapie.

Young stelt dat (persoonlijkheids)psychopathologie voortkomt uit de activatie van disfunctionele (of: maladaptieve) schema's. Disfunctionele schema's zijn basale thema's die ontstaan zijn door onvervulde emotionele behoeften in de kindertijd en adolescentie, en die zich uiten in maladaptieve patronen van denken, voelen en doen. Schema's beïnvloeden hoe een persoon zichzelf, anderen en de wereld ziet. Schema's worden onderzocht met de zelfrapportagevragenlijst van Young (Rijkeboer et al., 2005; Young, 1999). Naast schema's introduceerde Young in zijn uitgebreide model de schemamodus (meervoud: modi). Modi zijn gemoedstoestanden waarin een patiënt terechtkomt naar aanleiding van een gebeurtenis of herinnering (Young et al., 2003). Modi worden onderzocht met de Schema Mode Inventory (Lobbestael et al., 2005). Het doel van schematherapie is om disfunctionele schema's en modi te herkennen, en deze vervolgens te doorbreken en te vervangen door nieuw (functioneel) gedrag.

In schematherapie is de houding van de therapeut gericht op limited reparenting: een warme en zorgzame houding, die waar nodig confronterend en begrenzend is. De therapeutische relatie is een belangrijk onderdeel van schematherapie. De therapeut zorgt ervoor dat de patiënt binnen de veiligheid van de opgebouwde vertrouwensrelatie nieuwe schemacorrigerende ervaringen op kan doen (Young et al., 2003).

Schematherapie is oorspronkelijk ontwikkeld als individuele psychotherapie voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis, waarbij de behandeling van langere duur was (2 à 3 jaar) (Young, 1999). Tegenwoordig bestaan er ook geprotocolleerde kortdurende schematherapiebehandelingen (20 sessies), die ook worden toegepast bij andere psychiatrische aandoeningen (Malogiannis et al., 2014; Renner et al., 2016; van Vreeswijk et al., 2014). Vanwege de kortere duur moet een keuze gemaakt worden in de interventies, bijvoorbeeld meer cognitieve schematherapie waarin geen experiëntiële technieken worden toegepast (van Vreeswijk & Broersen, 2013, 2017).

Reviewstudies naar schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen tonen aan dat schematherapie de kwaliteit van leven verbetert (Masley et al., 2012; Taylor & Arntz, 2016) en in vergelijking met de reguliere zorg kosteneffectief is (van Asselt et al., 2008). Uit een in Nederland verrichte randomized controlled trial (RCT) onder volwassenen bleek schematherapie superieur aan transference focused psychotherapy (TFP), zowel wat betreft herstel van de borderline-persoonlijkheidsstoornis als wat betreft secundaire uitkomstmaten (Giesen-Bloo et al., 2006). Naast het bewezen effect van schematherapie bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis (Farrell et al., 2009), is de effectiviteit ervan bij volwassenen tevens aangetoond bij de vermijdende-persoonlijkheidsstoornis (Bamelis et al., 2014), de gemengde persoonlijkheidsstoornis (Skewes et al., 2015), en bij chronische stemmings- en angststoornissen (Malogiannis et al., 2014; Renner et al., 2016).

Schematherapie bij ouderen

In de ouderenpsychiatrie ligt de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen tussen 5 en 33% in een poliklinische setting en deze loopt op tot mogelijk 80% in een klinische setting (van Alphen et al., 2015; Videler, Ouwens et al., 2020). In de verpleeghuissector is de prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen binnen gerontopsychiatrische afdelingen 23% (van Alphen, 2019). Internationale multidisciplinaire richtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen adviseren psychotherapie als behandeling van voorkeur (American Psychiatric Association Practice Guidelines, 2001; GGZ Standaarden, 2017; Grenyer et al., 2015; Videler, Ouwens et al., 2020). Het wetenschappelijk onderzoek waarop dit advies is gebaseerd, betreft echter hoofdzakelijk volwassenen van gemiddeld 25 tot 35 jaar oud, en deze richtlijnen zijn niet zonder meer van toepassing op ouderen (Hutsebaut et al., 2017).

Over het algemeen worden ouderen met persoonlijkheidspathologie minder vaak behandeld met psychotherapie dan jongere volwassenen met dezelfde problematiek (Cooper et al., 2010). Een specifieke behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen is klinisch vaak minder beschikbaar en wordt daarmee weinig aangeboden in de ouderenpsychiatrie. Oudere patiënten met een persoonlijkheidsstoornis krijgen vaker dan volwassenen farmacotherapie (met of zonder ondersteunende zorg van een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige), terwijl psychotherapie de voorkeur heeft (Hetlevik et al., 2019; Mohlman, 2012). Dit komt onder andere door de nog beperkte wetenschappelijke evidentie voor het effect van psychotherapie bij ouderen. Verder zijn er minder ouderenpsychotherapeuten geschoold in bijvoorbeeld schematherapie dan psychotherapeuten in de volwassenen-ggz. Daarnaast is er sprake van enig therapeutisch nihilisme, waarin zowel patiënten als therapeuten zich afvragen of ouderen nog wel kunnen profiteren van een veranderingsgerichte psychotherapie (Videler, Ouwens et al., 2020). Bovendien kan er bij ouderen sprake zijn van specifieke somatische, neurocognitieve en psychosociale problematiek, waardoor voor volwassenen ontwikkelde psychotherapieën minder aansluiten bij de mogelijkheden en behoeften van ouderen (Videler & Van Alphen, 2018).

In een studie naar de leeftijdsneutraliteit van de Young Schema Questionnaire – Long Form 2 (YSQ-L2) (Pauwels et al., 2014) werd slechts 3% differentiërend itemfunctionering (DIF) gevonden, wat leeftijdsneutraliteit van de YSQ-L2 suggereert. Phillips en collega's hebben onderzoek gedaan naar de verkorte versie van de YSQ (YSQ-S3), die uit 90 items bestaat, en vonden voldoende interne consistente betrouwbaarheid voor 13 van de 18 schema's (Phillips et al., 2019). De test-hertestbetrouwbaarheid was voldoende voor 17 van de 18 schema's. Er is tot op heden geen onderzoek verricht naar de betrouwbaarheid van de schemamodivragenlijst (SMI) bij ouderen. Desalniettemin leert de klinische ervaring dat de SMI (118 items) goed bruikbaar is bij ouderen.

Een proof of concept study (pre-mid-post design) was het eerste empirische onderzoek naar schematherapie bij ouderen waarin werd gemeten wat het effect is van kortdurende groepsschematherapie op psychologische symptomen, schema's en schemamodi bij 31 ouderen met kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis en/of een aanhoudende stemmingsstoornis (Videler et al., 2014). Er werden kleine tot medium effectgrootten gevonden op psychologische symptomen. De effectgrootten waren bij ouderen minder groot dan die bij jongere volwassenen op dezelfde uitkomstmaten. De auteurs adviseerden om de groepsschematherapie, en om meer experiëntiële en minder cognitieve technieken te gebruiken, om zo de effectiviteit te vergroten. Ouderen kunnen zich hierdoor de schemataal meer eigen maken en hun schema’s en modi beter leren herkennen in het dagelijks leven.

Naar de effectiviteit van individuele schematherapie bij ouderen zijn tot op heden twee multiple baseline case series studies verschenen. Het multiple baseline design wordt geregeld voor persoonlijkheidsonderzoek gebruikt en kan net zoals RCT's aantonen (1) dat er een gedragsverandering heeft plaatsgevonden, (2) dat de verandering het gevolg is van de interventie, en (3) dat de verandering significant is. Daarnaast vereist dit design minder deelnemers en fungeren die als hun eigen controle (Hawkins et al., 2007). De eerste studie werd verricht onder acht patiënten met een cluster C-persoonlijkheidsstoornis (gemiddelde leeftijd 69 jaar) (Videler et al., 2018). Er werd na een willekeurige baseline één jaar individuele schematherapie gegeven (maximaal 40 sessies), gevolgd door 6 maanden follow-upsessies (maximaal 10 sessies). De resultaten lieten sterke positieve effecten zien op alle uitkomstmaten, te weten negatieve kerncognities, de YSQ, de Symptom Checklist-90 (Arrindell & Ettema, 2003) en kwaliteit van leven (Trompenaars et al., 2005). Bij de follow-up voldeed geen enkele deelnemer nog aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis volgens de Structured Clinical Interview for DSM Axis 2 (SCID-II; First et al., 1997). De tweede studie betreft een multiple baseline studie, verricht bij drie ouderen woonachtig in een Frans verzorgingshuis, die positieve effecten liet zien bij twee van de drie deelnemers op depressie en een afname van disfunctionele schema's (Lapp et al., 2019). Resultaten vanuit randomized controlled trials verricht onder ouderen zijn tot op heden niet beschikbaar.

Lopend onderzoek

Schematherapie krijgt in toenemende mate een plek in de behandeling van ouderen, wat ook terug te zien is in het aantal lopende studies. Een drietal belangrijke studies zijn:

1. In 2019 publiceerden Khasho en collega's een onderzoeksprotocol met een multiple baseline design, waarin tien patiënten (ouder dan 60 jaar) met een borderline-persoonlijkheidsstoornis geïncludeerd worden. De primaire uitkomstmaat is de geloofwaardigheid van de kerncognities. De secundaire uitkomstmaten bestaan uit kwaliteit van leven, psychologische stress, schema's, modi en de ernst van borderline symptomen en de borderline-persoonlijkheidsstoornis en het alternatieve dimensionale model voor persoonlijkheidsstoornissen (Sectie III van de DSM-5) (Khasho et al., 2019).
2. In 2017 werd gestart met een multicenter RCT naar de (kosten)effectiviteit van de combinatie van groepsschematherapie aangevuld met psychomotore therapie (PMT), in vergelijking met de gangbare behandeling van ouderen met cluster B- en C-persoonlijkheidsstoornissen (van Dijk et al., 2019). De onderzochte interventie bestaat uit wekelijkse groepssessies voor een periode van 18 weken, met twee follow-up sessies, respectievelijk 1 en 2 maanden na de achttiende sessie. Uitkomsten op het gebied van kosteneffectiviteit, psychologische symptomen en een brede range aan secundaire uitkomstmaten worden gemeten voorafgaand aan de behandeling, na de behandeling en bij twee follow-upmomenten 6 en 12 maanden na afronding van de behandeling.
3. Een Nederlandse vertaling van de Young Positive Schema Questionnaire (YPSQ) wordt momenteel gevalideerd voor de oudere populatie (Videler, van Royen et al., 2020).

Deze lopende onderzoeken dragen bij aan het vergroten van de kennis over schematherapie bij ouderen en verstrekken daarnaast ook kwalitatieve informatie voor aanpassingen bij de behandeling van ouderen. Een suggestie voor nader onderzoek betreft de schema- en/of modivragenlijsten die onderzocht en mogelijk aangepast kunnen worden voor de oudere doelgroep. Er staan nu bijvoorbeeld enkele vragen in die uitgaan van een actief gezinsleven en werksituatie. Deze vragen sluiten vaak niet aan bij de belevingswereld van ouderen en zouden onbedoeld bepaalde schema's kunnen triggeren, zoals het schema Emotioneel tekort ('Dit gaat niet over mij').

Casus ter illustratie

Hoe schematherapie er bij ouderen uit kan zien, en welke keuzes en aanpassingen er ten aanzien van oudere patiënten gemaakt worden, illustreren we in de rest van dit artikel met een casus. De casus is om privacyredenen geanonimiseerd. Bepaalde feiten en gegevens zijn weggelaten en waar nodig vervangen door fictieve elementen.

Aanmelding

Patiënte is een 76-jarige vrouw, die 10 jaar in behandeling is vanwege terugkerende depressieve klachten gesuperponeerd op een afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis. Patiënte durft nauwelijks dingen alleen te doen en offert zich vaak op voor anderen. Dit leidt tot depressieve klachten en tot overbelasting van haar man en kinderen.

Klachten en klachtgeschiedenis

Patiënte is sinds 2010 in behandeling vanwege chronisch depressieve klachten. Antidepressiva hebben enig effect, maar dit effect is niet blijvend. Ten tijde van de aanmelding voor de schematherapie zijn de depressieve klachten aanwezig.

Levensgeschiedenis en huidige leefsituatie

Patiënte is familiair belast met depressies. Zij is de oudste uit een gezin van acht kinderen en is opgegroeid op een boerderij met melkvee. Beide ouders waren harde werkers en gaven weinig blijk van affectie. Materieel kwam ze echter niets tekort. Ze omschrijft haar vader als een harde, dominante man, die onvoorspelbaar was wanneer hij te veel dronk. Haar moeder was daarentegen een lieve en warme vrouw. Zij had het echter vaak te druk met het huishouden en het meehelpen op de boerderij om emotioneel betrokken te zijn bij de kinderen. Patiënte kreeg, als oudste dochter, van haar moeder de zorg over de jongere kinderen. Patiënte is op haar twintigste het huis uitgegaan, toen ze trouwde met een boerenzoon van drie boerderijen verderop. In de huidige situatie heeft patiënte drie uitwonende kinderen, twee zoons (51 en 49 jaar) en één dochter (47 jaar). Haar man heeft één jaar geleden een beroerte gehad, waarna hij geheugenklachten ervaart en soms woede-uitbarstingen heeft. Ze beschrijft haar man als iemand die alles voor haar regelde. Patiënte kan na diens beroerte minder leunen op haar man.

Hulpvraag en behandeldoelen van patiënt

Patiënte vindt het moeilijk om dingen alleen te doen. Verder komt naar voren dat ze moeite heeft om haar grenzen aan te geven. De drie behandeldoelen zijn: (1) het reduceren van depressieve gevoelens, (2) leren meer zelfstandig te zijn en op zichzelf te vertrouwen, en (3) leren om grenzen beter aan te geven.

Diagnostische omschrijving en DSM-5-classificatie na intake

• 296.32 Depressieve stoornis (matig)
• 301.6 Afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis
• Somatische comorbiditeit: diabetes mellitus type 2
• Onderhoudende factoren: er bestaan problemen binnen de primaire steungroep van patiënte; haar man heeft verleden jaar een beroerte gehad, met blijvende gedragsveranderingen tot gevolg

Metingen voor, tijdens en aan het eind van de behandeling

Zowel voor de diagnostiek als de effectmeting zijn drie meetinstrumenten gebruikt, die voor aanvang, tussentijds en bij afronden van de therapie afgenomen werden: de Young Schema Questionnaire versie L2 (YSQ-L2), de schemamodivragenlijst (SMI; 118 items; Lobbestael et al., 2005) en de Symptom Checklist (SCL-90; Arrindell & Ettema, 2003). De SCL-90 is een zelfrapportageklachtenlijst die een indicatie geeft van de mate van psychopathologie. Naast het invullen van deze vragenlijsten, gaf patiënte iedere week een ernstscore aan op de drie hoogst scorende schema's en modi. Het doel van het invullen van deze ernstscores is de verandering per week te visualiseren.

Taxatiefase en analyses

De taxatiefase voorafgaand aan de start van de groepsbehandeling bestond uit zes sessies. Hierin werden de schemavragenlijsten afgenomen en nabesproken met patiënte (zie tabel 1). De Nederlandse schemavragenlijst YSQ-L2 heeft een goede betrouwbaarheid, en convergente en discriminante validiteit (Rijkeboer et al., 2005). Deze vragenlijst meet 16 van de 18 maladaptieve schema's. Schemamodi worden in kaart gebracht met behulp van de Nederlandse SMI, die met 118 items 16 modi meet en een goede test-hertestbetrouwbaarheid heeft (Lobbestael et al., 2005). Tijdens de behandeling werd er gefocust op de drie hoogst scorende schema's en modi. Uit de schemavragenlijst kwamen als drie hoogst scorende schema's naar voren: Emotionele verwaarlozing, Zelfopoffering en Afhankelijkheid/onbekwaamheid. Op de schemamodivragenlijst kwamen als drie hoogst scorende disfunctionele modi naar voren: Willoze inschikkelijke, Veeleisende ouder en Onthechte beschermer. Tot slot werd in deze fase samen met patiënte de casusconceptualisatie (Arntz & Bögels, 2000; Young et al., 2006) van de schema's en klachten opgesteld (figuur 1).

Figuur 1 Casusconceptualisatie

Hypothese

Uit de casusconceptualisatie ontstaat de hypothese dat de depressieve klachten en het onvermogen om grenzen aan te geven manifest worden wanneer er sprake is van activering van de schema's Emotionele verwaarlozing, Zelfopoffering en Afhankelijkheid/onbekwaamheid. Het schema Emotionele verwaarlozing lijkt te zijn ontstaan door de affectieve tekorten in haar jeugd.

In de perceptie van patiënte staat er niemand voor haar klaar als ze iemand nodig heeft. Om toch zoveel mogelijk waardering en zo min mogelijk kritiek te ontvangen, heeft patiënte de schema's Zelfopoffering en Afhankelijkheid/onbekwaamheid als copingstrategie ontwikkeld. Op de lange termijn heeft dit copingmechanisme ertoe geleid dat patiënte steeds minder haar emoties uitte en steeds minder haar grenzen aangaf, uit angst voor afwijzing. Hierdoor werden de depressogene cognities bevestigd. Zo vertoonde patiënte de volgende opvatting: 'Zie je wel, ik doe er alleen toe als ik iets voor een ander doe.' Patiënte is vanuit haar verleden sensitief voor het gevoel afgewezen te worden (schema Emotionele verwaarlozing), wat ook samenhangt met depressieve gevoelens. Onze hypothese is dat de depressieve symptomen zullen afnemen wanneer ze haar schema's en disfunctionele modi meer kan herkennen en er op een andere (gezondere) manier mee kan omgaan.

Figuur 2 Schemamodusmodel

Behandeling

De patiënte uit de casus werd behandeld aan de hand van de Handleiding kortdurende schematherapie: Voor groepstherapie en individuele therapie (van Vreeswijk & Broersen, 2017).

Aanpassingen voor schematherapie bij ouderen

Het protocol van van Vreeswijk en Broersen (2017) werd aangepast voor de oudere doelgroep, onder andere door meer voorbereidende sessies te plannen voorafgaand aan de start van de schemagroep. Daarin konden de ouderen zich de 'schemataal' meer eigen maken, en hun schema's en modi gaan herkennen. Omdat cognitieve technieken minder effectief zijn op latere leeftijd (Gould et al., 2012), werden enkele cognitieve uitdaagtechnieken weggelaten en werden experiëntiële technieken als imaginatie en rescriptie toegevoegd. Tijdens de imaginatie en rescriptie moet er rekening mee gehouden worden dat ouderen zich beschroomd kunnen voelen om aan te geven wat ze in hun jeugd graag anders hadden gewild. Dit is vaak afkomstig uit leefregels als: 'Daar praten we buitenshuis niet over.' Het recent verschenen Casusboek schematherapie (Hornsveld et al., 2021) adviseert daarnaast om bij voorkeur geen diagnostische imaginatie te doen bij ouderen, omdat daarin een negatieve herinnering wordt opgeroepen zonder dat eraan gewerkt wordt.

Daarnaast werden er in het protocol leeftijdsspecifieke thema's voor de oudere doelgroep toegevoegd die schema's en modi kunnen triggeren. Dit zijn thema's als rolverandering, ouder worden, omgaan met verlies en verminderd (fysiek) functioneren. Bij schematherapie voor ouderen moet er verder genoeg aandacht zijn voor het opmaken van de levensbalans en ruimte voor rouw om wat patiënten in hun leven hebben gemist.

Omdat ouderen (verbaal) minder vaardig zijn in het spreken en ervaren van hun emoties dan jongeren (Lenze & Wetherell, 2011), werd PMT toegevoegd als additionele therapievorm naast het verbale gedeelte. Door het principe van 'leren door te doen' komt de theorie tot leven. Hoewel schematherapie nog weinig wordt toegepast bij ouderen, sluit ze juist goed aan bij de oudere doelgroep, omdat schematherapie de klachten plaatst in een levensloopperspectief.

Groepsbehandeling

De groepsbehandeling bestaat uit 18 wekelijkse sessies van elk 3 uur: één uur en drie kwartier verbale groepsschematherapie en één uur PMT, met een kwartier pauze daartussen. Afrondend zijn er twee follow-upsessies, respectievelijk 1 en 2 maanden na de laatste wekelijkse sessie. Er is in de groep plaats voor acht deelnemers. Er zijn twee schematherapeuten en één psychomotore therapeut betrokken bij de groepsbehandeling. De twee schematherapeuten zijn altijd beiden aanwezig bij het verbale gedeelte. Een van de schematherapeuten gaat als cotherapeut mee naar het psychomotorische gedeelte, ten eerste om de veiligheid van de groep te bewaren (limited reparenting), ten tweede om de verbinding te leggen tussen het verbale en het PMT-gedeelte. PMT werd toegevoegd met het doel door ervaringsoefeningen een verbinding te leggen tussen gedrag –letterlijk zichtbaar in de PMT-zaal – en de disfunctionele schema's en modi. Door ervaren en oefenen wordt de oudere patiënt steeds vertrouwder met zijn of haar schema's en modi. De naasten van de patiënt zijn nadrukkelijk betrokken bij de intake, de tussentijdse evaluatie en het eindgesprek. Hiervoor wordt gekozen omdat juist bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen levensfasespecifieke veranderingen kunnen leiden tot conflicten binnen families (van de Ven & Videler, 2018). Naasten psycho-educatie geven over het schematherapiemodel kan het effect van de therapie vergroten. De uitvoering van het behandelplan vindt plaats aan de hand van het groepsschemaprotocol voor ouderen.

Fase 1: Uitleg schema's en modi, ernstscores en cognitieve technieken (sessie 1-5)

Het doel van de eerste fase is dat patiënte meer inzicht krijgt in wanneer haar schema's en modi actief zijn. In de PMT worden de schema's symbolisch weergegeven door materialen. Daarnaast worden ervaringsgericht de emoties, schema's en modi onderzocht. Er wordt een veilige plek gecreëerd. Het introduceren van de functionele modi Gezonde volwassene en Blij kind staan in deze fase centraal. Er wordt ook voorzichtig gekeken naar de modus Kwetsbaar kind. Verder worden de emotionele kernbehoeften onderzocht.                        

Uit de ernstscores komt naar voren dat patiënte bij zichzelf het schema Afhankelijkheid al snel beter kan herkennen. Het schemadagboek (G-schema, aangevuld met schema's, modi en schemacoping) vindt patiënte best lastig om thuis in haar eentje in te vullen. Patiënte heeft veel baat bij de visuele uitdaagtechniek door middel van het taartdiagram. Ze merkt dat ze zich hierdoor minder verantwoordelijk voor bepaalde gebeurtenissen hoeft te voelen. Een helpende geloofwaardige cognitie formuleren vindt ze moeilijk. Ze vraagt veel om steun van de groep en de therapeuten. Als deze gegeven wordt, ziet ze dit als kritiek en voelt het voor haar alsof ze dom en mislukt is. Met patiënte is onderzocht welk schema hier geactiveerd werd, namelijk Mislukking. Dit is een schema dat niet was meegenomen als aandachtspunt (niet een van de drie hoogst scorende schema's op de vragenlijst). Patiënte herkent dit schema wel bij zichzelf en ook dat ze dat schema gebruikt als overcompensatie voor het schema Emotionele verwaarlozing en Zelfopoffering. Dat vertaalde zich in de houding: 'Als ik het niet perfect doe, word ik afgewezen.' Door hierop in te gaan, krijgt patiënte meer inzicht in wat er gebeurt en kan ze vervolgens de oefening beter zelfstandig oppakken.

Fase 2: Experiëntiële technieken (sessie 6-10)

Patiënte komt binnen in de achtste sessie en gaat met een bedrukt gezicht zitten. Als de groepsleden vragen wat er is, geeft ze aan dat een herinnering waar ze nauwelijks meer aan dacht opeens vaak opkomt. Patiënte was vóór de therapiesessie bij haar dochter, die haar wilde spreken. Patiënte vroeg aan haar dochter waar ze haar over wilde spreken, maar die wilde niets zeggen en richtte zich op haar kinderen. Patiënte voelde zich toen plotseling heel verdrietig worden en is vroeg naar de schematherapie gegaan (schema Emotionele verwaarlozing).

Om meer grip te krijgen en om erkenning te geven, doet patiënte een imaginatieoefening met rescriptie, waarin ze zich vanuit haar huidige gevoel verplaatst naar een oude situatie waarin ze datzelfde gevoel had. Ze komt terug bij een beeld waarin ze als kind van 9 jaar op de boerderij de hele dag hard had gewerkt. Om haar moeder te helpen, had ze toen ook de keuken uit zichzelf schoongemaakt. Toen moeder binnenkwam, zei ze niets over de keuken, maar vroeg waarom ze nog niet begonnen was met aardappels schillen.

In de oefening stapt een therapeut als Gezonde volwassene in het beeld, stelt onder andere op een veilige manier grenzen en vraagt wat ze nodig heeft. Verder geeft de therapeut aan 'jonge' patiënte aan dat ze niet verantwoordelijk is voor het huishouden, want ze is nog maar 9 jaar oud, heeft heel hard gewerkt en dat heel erg goed gedaan. Er wordt stilgestaan bij hoe ze zich als 'kind' voelt, nu de Gezonde volwassene dit zo zegt. De oefening wordt afgerond. Naast erkenning krijgen voor de pijnlijke gebeurtenissen van vroeger, is het in de ervaring van patiënte ook belangrijk dat zij alsnog gezien wordt in de emotionele basisbehoeften die zij als kind had. De emotionele basisbehoeften die passen bij haar schema Emotionele verwaarlozing zijn dat zij als kind gezien en gehoord wordt en liefde getoond krijgt. De therapeut let er in de rescriptie op aan te sluiten bij deze basisbehoefte.

Tussentijdse evaluatie (individuele sessie)

Patiënte geeft tijdens de tussentijdse evaluatie aan dat de groepsleden patronen hebben teruggegeven die voor haar onbekend waren. Door de ernstscores en de verschillende uitdaagtechnieken geeft ze aan deze patronen steeds beter te kunnen doorbreken. Patiënte wil in de komende fase meer aandacht besteden aan het schema Zelfopoffering, dat nog erg op de voorgrond staat. Ze wil leren ervaren dat ze zich niet altijd weg hoeft te cijferen om aardig gevonden te worden.

Fase 3: Gedragsverandering en terugvalpreventie (sessie 11-15)

In de derde fase staan de modi op de voorgrond en hoe deze het contact bepalen. Daarbij worden steeds de emotionele kernbehoeften centraal gezet. Er wordt geoefend met rollenspelen en een start gemaakt met het invullen van haar persoonlijke terugvalpreventieplan.

In rollenspelen heeft patiënte geoefend met nee zeggen en met verzoeken weigeren zonder daarvoor uitgebreid haar excuses aan te bieden. Tijdens deze sessies is een terugvalpreventieplan gemaakt. Aan het einde hiervan zegt ze zich in jaren niet meer zo goed gevoeld te hebben. Het lukt patiënte steeds beter om negatieve gedachten uit te dagen met het schemadagboek en ze vertrouwt daarin ook meer op zichzelf (het schema Afhankelijkheid/onbekwaamheid is minder actief). Ze merkt verder op dat haar relaties met haar dochter en een vriendin zijn verbeterd. Haar dochter geeft aan dat ze trots op haar is en blij is te zien dat ze meer alleen durft te doen. Patiënte ziet op tegen het einde van de groepstherapie. Ze voelt zich veilig en gesteund door de groep.

Fase 4: Afronden therapie (sessie 16-18)

In de vierde fase ligt de nadruk op het terugkijken en verwerken van wat patiënte geleerd heeft. Er wordt gekeken naar relaties in het nu en naar wensen voor de toekomst. Het terugvalpreventieplan wordt afgerond om oude patronen sneller te herkennen en waar mogelijk te voorkomen. In de laatste twee PMT-sessies wordt teruggekeken naar hoe het geweest is om samen met deze groepsleden in een groep te zitten.

Patiënte gaf aan bij een afscheid nooit aandacht te vragen voor zichzelf. In de PMT wordt er tijd gemaakt om afscheid te nemen van patiënte. Patiënte gaat even naar de gang en de rest van de patiënten verdeelt zich in twee groepen, terwijl de drie therapeuten de laatste groep vormen. Per groep wordt stilgestaan bij het persoonlijke proces van patiënte. De bevindingen worden met behulp van materialen tot een symbolisch beeld gemaakt. Er liggen drie beelden in de zaal voor patiënte die kracht en zelfstandigheid uitstralen. Patiënte geeft aan dat het haar raakt dat haar groepsleden haar zo hebben gezien en haar zo positief hebben zien veranderen. Ze is zichtbaar geraakt door de beelden.

Fase 5: Follow-upgesprekken (sessies 19 en 20)

Tijdens de eerste follow-upsessie geeft patiënte aan dat ze een slechte maand achter de rug heeft. Nadat haar man met COVID-19 op de intensive care terechtkwam, werd haar schema Afhankelijkheid/onbekwaamheid steeds actiever. Daarnaast was er een toename van depressieve klachten. Patiënte geeft aan dat ze dit na een week herkende en daardoor niet helemaal is teruggevallen. De therapeuten geven aan dat een kleine tijdelijke terugval vaker voorkomt na het afronden van een therapie. De therapeuten geven haar een compliment dat ze ondanks deze grote stressor de draad na een week al zo goed heeft kunnen oppakken. De man van patiënte is overigens na drie weken in relatief goede gezondheid ontslagen uit het ziekenhuis. In het laatste follow-upcontact geeft patiënte aan dat ze nog niet helemaal is hersteld van de depressieve klachten, maar dat het wel een stuk beter gaat en dat ze de toekomst rooskleuriger voor zich ziet. Ze vertrouwt erop sneller een terugval te boven te komen, in vergelijking met de terugvallen vóór de behandeling. Patiënte geeft aan tevreden te zijn over het resultaat van de therapie en geeft aan het afsluiten van de behandeling met vertrouwen tegemoet te zien.

Meetinstrumenten

De schematherapievragenlijst laat over de metingen een dalende lijn zien (zie tabel 1), met uitzondering van de schema's Sociaal isolement/vervreemding en Verlating/instabiliteit. De schema's Zich rechten toe-eigenen en Wantrouwen/misbruik zijn onveranderd bij de eindmeting.

Tabel 1 Resultaten schemavragenlijst van de patiënte uit de casus

* De frequentie is het percentage per schema dat alle scores (1-6) van het schema meeneemt.

Ook de schemamodi laten een verbetering zien (zie tabel 2). Patiënte reageert meer vanuit de modi Gezonde volwassene en Blij kind, en minder vanuit de disfunctionele modi, met uitzondering van Onthechte beschermer en Veeleisende ouder.

Tabel 2 Resultaten schemamodivragenlijst van de patiënte uit de casus

* De frequentie is het percentage per schema dat alle scores (1-6) van het schema meeneemt.

De SCL-90 (zie tabel 3) laat op alle subschalen een afname van klachten zien in vergelijking met de eerste meting.

Tabel 3 SCL-90 resultaten van de patiënte uit de casus

Noot. AGO = Agorafobie; ANG = Angst; DEP = Depressie; HOS = Hostiliteit; IN = Insufficiëntie van denken en handelen; PSYNEUR = Psychoneuroticisme; SEN = Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit; SLA = Slapeloosheid; SOM = Somatische klachten.

Evaluatie door patiënt

Patiënte geeft in het eindgesprek aan tevreden te zijn over haar verbeterde stemming en de groepsbehandeling. De depressieve klachten zijn duidelijk verminderd. De klachten zijn niet geheel in remissie, maar ze merkt dat ze meer onderneemt en dat anderen haar complimenten geven, zoals haar dochter. Haar man gaat nu één dag in de week naar de dagbehandeling, zodat zij naast de mantelzorgtaken wat meer voor zichzelf kan ondernemen.

Evaluatie door de therapeut

Patiënte komt aan het einde van de behandeling meer voor zichzelf op. Ze heeft aangegeven dat ze de zorg voor haar man zwaar vindt, waarna één dag in de week dagbehandeling voor hem werd opgestart. Ze vond dit in het begin erg moeilijk en had het gevoel te falen, maar kan inmiddels een beetje genieten van de middagen, zich opladen en iets voor zichzelf doen. Aan het eind van de behandeling durfde patiënte zich meer te uiten in de groep en zich kwetsbaarder op te stellen.

Kwalitatief onderzoek

Deze schemagroepsbehandeling is onderdeel van meerdere promotietrajecten, waaronder een kwalitatief onderzoek naar PMT bij ouderen waarin middels kwalitatieve interviews en focusgroepen gekeken wordt naar de beleving van patiënt en therapeut over de behandeling. In een interview met patiënte kwam de volgende kenmerkende uitspraak naar voren: 'Had ik deze inzichten en handvatten maar vele jaren eerder gehad.' Patiënte benoemde herhaaldelijk de meerwaarde van de PMT: 'Door in de zaal met opdrachten automatisch in mijn valkuilen te belanden, kreeg ik inzicht in hoe dit bij mij werkt en de kans het eens op een andere manier te proberen.' Ook de therapeuten benoemden de meerwaarde van de PMT voor patiënte. Zij merkten geregeld een worsteling van patiënte op tijdens het verbale gedeelte: zij kon bijvoorbeeld niet zo goed duidelijk maken in welke modus ze zat. Door de PMT werd voor patiënte, groepsleden en therapeuten zichtbaar hoe het modusgedrag er bij patiënte uitzag, waardoor ze beter konden aansluiten bij haar.

Discussie

Vanuit therapeutisch nihilisme werd lange tijd gedacht dat behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen niet goed mogelijk was. Het eerste empirische onderzoek naar psychologische behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen dateert uit 2007 (Lynch et al., 2007). Hoewel schematherapie goed werkzaam lijkt te zijn bij ouderen, zijn in de meeste effectiviteitsonderzoeken ouderen niet geïncludeerd of laagfrequent aanwezig. De casus uit dit artikel illustreert hoe een op ouderen gerichte (kortdurende) groepsschematherapie mogelijk van meerwaarde kan zijn. Omdat (oudere) ouderen vaak minder bekend zijn met therapie, en met het spreken over emoties en gedachten, is het aan te raden om tijdens de startfase van therapie voor ouderen meer tijd te besteden aan psycho-educatie over emoties en oefening in het spreken daarover.

In het begin van de gepresenteerde casus is de hypothese geformuleerd dat de klachten van de betreffende patiënte voor een belangrijk deel ontstaan en/of toenemen indien er sprake is van de activering van de schema's Emotionele verwaarlozing, Zelfopoffering en Afhankelijkheid/onbekwaamheid. De behandeling heeft zich gericht op het verminderen van die schema's en lijkt hierin voor een groot gedeelte geslaagd te zijn, gezien de afname op disfunctionele schema's en modi, en de toename op de modi Gezonde volwassene en Blij kind. Verder rapporteert patiënte minder klachten op de symptoomvragenlijst dan aan het begin van de behandeling.

Ondanks deze positieve resultaten zijn enkele kritische aandachtspunten eveneens op hun plaats. Het feit dat het een casestudie betreft (n = 1), maakt dat de resultaten niet generaliseerbaar zijn. Het lijkt erop dat activering van de schema's Emotionele verwaarlozing en Afhankelijkheid/onbekwaamheid voor patiënte het belangrijkste risico zijn op terugval. De vraag is of deze behandeling patiënte voldoende handvatten heeft gegeven om op lange termijn anders met deze schema's om te gaan. Patiënte heeft een mooie ontwikkeling kunnen doormaken, echter wel met de holding van een groep en therapeuten bij wie ze voor haar gevoel veilig kon oefenen.

Vanwege de beperkte belastbaarheid van haar echtgenoot, hadden we de kinderen of vriendin nog nadrukkelijker kunnen uitnodigen bij de gesprekken. Dit om de therapie ook in het dagelijks leven van patiënte beter te bestendigen.

Als laatste connotatie van deze casusbeschrijving merken we op dat de tevredenheid van patiënte en therapeut uitsluitend in kaart is gebracht op een kwalitatieve manier, namelijk door middel van kwalitatieve interviews. Voor eventueel vervolgonderzoek is aan te raden dit ook middels patiënttevredenheidslijsten te meten, om zo de resultaten te kunnen repliceren. Het kwalitatieve onderzoek bracht echter pakkende uitspraken naar voren, die de kern van de schematherapie ook op oudere leeftijd omvatten: 'Dat ik op mijn leeftijd toch nog nieuwe dingen kan leren, dat had ik nooit gedacht.'

Conclusie

Schematherapie blijkt een waardevolle behandeling te zijn voor ouderen met persoonlijkheidsproblematiek of met chronische affectieve stoornissen. Helaas is de wetenschappelijke onderbouwing hiervan nog beperkt, omdat in de meeste effectiviteitsonderzoeken ouderen niet zijn meegenomen.

Gegeven het contrast tussen de praktijk (waar de oudere patiënt nog dikwijls uitsluitend farmacologische interventies en begeleiding krijgt) en de groeiende behoefte bij ouderen aan psychologische interventies, bevelen wij aan om ook de oudere patiënt, mits geïndiceerd, te behandelen met schematherapie.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.