Inleiding

In Nederland verscheen in 2008 de eerste Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, met als kernboodschap dat persoonlijkheidsstoornissen zijn te behandelen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008). In deze richtlijn werden ouderen buiten beschouwing gelaten (van Alphen et al., 2009). Anno 2021 verschijnt de herziene Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen met als kernthema 'verbreding'. Dit betreft zowel inhoudelijke verbreding naar meer eenvoudige en generieke behandelmodellen, als verbreding naar (antisociale) problematiek en doelgroepen, zoals jongeren en ouderen (Commentaarversie MDR Persoonlijkheidsstoornissen, 2021). Aandacht voor ouderen in genoemde herziene richtlijn doet recht aan het belang van het thema. Zo is de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen hoog: in de algemene bevolking kan die oplopen tot 15%, bij poliklinische patiënten tot 33% en bij klinische patiënten zelfs tot 80% (Penders et al., 2020). Ouderen met persoonlijkheidsstoornissen ervaren in vergelijking met hun leeftijdsgenoten minder levenskwaliteit, meer somatische en psychische problematiek, en reageren sterker op leeftijdsgerelateerde stressoren, zoals het verlies van naasten (Condello et al., 2003; Schuster et al., 2013). Daarnaast tonen eerste empirische studies aan dat ouderen met persoonlijkheidsstoornissen kunnen profiteren van psychotherapeutische behandelingen (Penders et al., 2020). Daarom is het adequaat vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen van groot belang. Dit artikel gaat in op de actuele diagnostische stand van zaken bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen, waarbij de herziene Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen het kader vormt.

Uitgangspunten

Persoonlijkheidsdiagnostiek bij ouderen impliceert een tweetal uitgangspunten. Ten eerste vormt conform de herziene Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen (sectie II) van de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014) het uitgangspunt. Daarbij worden, naast de algemene definitie van een persoonlijkheidsstoornis, tien afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen gespecificeerd, verdeeld over drie clusters (A, B en C) en een restcategorie (die bestaat uit andere persoonlijkheidsstoornissen). In tabel 1 is de clusterindeling en definiëring van de specifieke DSM-5-persoonlijkheidsstoornissen weergegeven.

Tabel 1 Indeling en definiëring DSM-5-persoonlijkheidsstoornissen (APA, 2014)

Ten tweede wordt bij persoonlijkheidsdiagnostiek uitgegaan van de LEAD-procedure (Spitzer, 1983). 'LEAD' staat voor longitudinal, expert and all data. In deze procedure worden verschillende longitudinale informatiebronnen gehanteerd, zoals observatiegegevens, biografische gegevens, informantengegevens, testgegevens en dossiergegevens, alsmede de ervaringen die behandelaren met de patiënt hebben. In een expertteam worden bij iedere patiënt de uitkomsten van de collaterale informatiebronnen geëvalueerd om tot een consensusdiagnose te komen. Hoewel de LEAD-procedure tijdsintensief is en operationele richtlijnen ontbreken, blijken de temporele stabiliteit en predictieve validiteit hoger uit te vallen dan bij diagnoses die verkregen zijn door verschillende semigestructureerde interviews (Verheul et al., 2008). Bovendien sluit het longitudinale accent van de LEAD-procedure goed aan op de herziene Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, die expliciet vermeldt dat het persoonlijkheidsfunctioneren beschouwd dient te worden vanuit een levensloop- en daarmee longitudinaal perspectief (Commentaarversie MDR Persoonlijkheidsstoornissen, 2021). Ouderen hebben hier wellicht een streepje voor, en wel vanwege hun lange levensgeschiedenis. Daardoor wordt doorgaans retrospectief voldoende informatie verkregen om zicht te krijgen op patronen die vaak lang bestaan, maar die als gevolg van veranderende (sociale) context ook kunnen wisselen wat betreft ernst (van Alphen, 2006).

Screeningsinstrumenten

In zowel een Delphi-studie door Nederlandse en Belgische experts (van Alphen et al., 2012) als een Delphi-studie door experts uit de Verenigde Staten (Rosowsky et al., 2018) kwam naar voren dat er behoefte is aan een kort en eenvoudig instrument om persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen vast te stellen. De Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal (GPS; van Alphen et al., 2006) werd ontwikkeld en gevalideerd in de ggz voor ouderen, en tevens gevalideerd voor 65-plussers in de huisartsenpraktijk (Penders et al., 2015) en klinische geriatrie (Meeuwissen-van Pol et al., 2020). De GPS screent op de aanwezigheid of afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis op basis van 16 items (zeven items over habituele gedragingen en negen items over specifieke biografische gegevens). De GPS bestaat uit een zelfrapportageversie (patiëntversie) en een versie waar een informant de items in derde persoon beantwoordt (informantversie). In de valideringsstudie in de ggz bleek de diagnostische validiteit redelijk voor de GPS-patiëntversie, met een sensitiviteit en specificiteit van 70%; bij de GPS-informantversie was de specificiteit 78%, maar de sensitiviteit beperkt (48%) (van Alphen et al., 2006). In de klinische geriatrie werd de GPS-informantenversie onderzocht en een hoge sensitiviteit (91%) bij een redelijke specificiteit (67%) gevonden (Meeuwsen-van Pol et al., 2020). In de huisartsenpraktijk bleek de GPS-informantenversie eveneens goed inzetbaar, met een sensitiviteit van 78% en een specificiteit van 65% (Penders et al., 2015).

Een ander screeningsinstrument dat is ontwikkeld vanuit de ouderenzorg is de Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP; Barendse & Thissen, 2006). Deze informantenvragenlijst bestaat uit 62 vragen, en is gevalideerd en genormeerd voor het screenen op specifieke maladaptieve persoonlijkheidstrekken bij ouderen in de verpleeghuissector, de ggz en eerstelijnspsychologenpraktijken. De interne betrouwbaarheid, test-hertestbetrouwbaarheid, factorstructuur en concurrente validiteit van de tien inhoudsschalen zijn goed (Barendse et al., 2013). De schalen zijn: sociaal afzijdig gedrag, onzeker gedrag, kwetsbaarheid in de omgang, somatiserend gedrag, wanordelijk gedrag, rigide gedrag, perfectionistisch gedrag, moeilijk in de omgang, zelfingenomen gedrag, en grillig en impulsief gedrag. Verder zijn er vier controleschalen om de validiteit van de antwoorden na te gaan. Aangezien de HAP wordt ingevuld door een informant, kan het instrument ook afgenomen worden wanneer zelfbeoordeling niet mogelijk is, bijvoorbeeld vanwege ernstige cognitieve of depressieve problematiek (Rossi et al., 2020).

Kortom, de GPS en HAP hebben als screeningsinstrumenten een complementaire functie: de GPS focust op het opsporen of uitsluiten van persoonlijkheidspathologie, terwijl bij de HAP de nadruk ligt op de typering van persoonlijkheidspathologie. Beide instrumenten (met een totale afnameduur van respectievelijk 2-3 minuten en 10 minuten) dragen bij aan de indicatiestelling voor persoonlijkheidsdiagnostiek.

Persoonlijkheidsdiagnostiek

Gedragsobservaties, diagnostische gesprekken, heteroanamnese en assessment vormen de belangrijkste informatiebronnen bij persoonlijkheidsdiagnostiek en voor exploratie van de hulpvraag. Conform de LEAD-procedure worden collaterale informatiebronnen geïntegreerd om te komen tot een (classificerende) diagnose. Ten aanzien van de gedragsobservatie kan gedacht worden aan situaties in de spreekkamer of op de afdeling die gerelateerd zijn aan introvert of extravert gedrag. De nadruk in de diagnostische gesprekken zal vooral komen te liggen op zowel de actuele als de biografische (hetero)anamnese. Die moet de hulpverlener relateren aan de temporele stabiliteit van disfunctionele cognities, de affectlabiliteit, interpersoonlijk disfunctioneren, impulsiviteit en compulsies. Tevens gaat in de hetero-anamnese de aandacht uit naar het uitsluiten van een persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening (van Alphen et al., 2014). Belangrijke gespreksonderwerpen zijn verder de omgang met veroudering, emotionele veranderingen, de biologische en imaginaire leeftijd, en de veranderende omgang met intimiteit en seksualiteit (van Dijk et al., 2018). Daarnaast is er oog voor leeftijdsspecifieke uitingen van persoonlijkheidsproblematiek. Vooral cluster B-persoonlijkheidsstoornissen manifesteren zich bij ouderen doorgaans anders: er is sprake van minder impulsief en non-verbaal agressief gedrag, en van meer passief-agressieve, somatiserende en depressieve uitingen (van Alphen et al., 2015). Naast veranderende uitingsvormen die het gevolg zijn van biopsychosociale veroudering, zijn er situationele veranderingen, zoals pensionering of het verlies van naasten.

Leeftijdsspecifieke criteria van DSM-persoonlijkheidsstoornissen compliceren het gebruik van dit classificatiemodel bij ouderen. Zo blijkt uit een grote epidemiologische studie in de algemene bevolking dat 29% van de DSM-criteria voor persoonlijkheidsstoornissen onvoldoende toepasbaar zijn op de leef- en belevingswereld van ouderen (Balsis et al., 2007). Beperkingen vanwege deze leeftijdsspecificiteit hebben ook consequenties voor vragenlijsten en interviews die uitgaan van DSM-persoonlijkheidsstoornissen.

Vragenlijsten en interviews

In de herziene Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen wordt uitgegaan van vragenlijsten en interviews met een 'categoriaal-classificerend' karakter of met een 'dimensionaal-diagnostisch' karakter. Zelfrapportage-instrumenten worden doorgaans toegepast als screener bij categoriaal-classificerende diagnostiek, terwijl semigestructureerde interviews de meest aangewezen bronnen zijn om tot een diagnostische (DSM-)classificatie te komen. Aandachtspunt bij classificerende diagnostiek is dat zelfrapportage-instrumenten doorgaans meer kans op overdiagnostiek vertonen dan semigestructureerde interviews. Dimensionaal-diagnostische instrumenten genereren vooral informatie ten behoeve van de indicatiestelling voor behandeling. Vanwege de beperkte psychische en somatische belastbaarheid van ouderen wordt aanbevolen om de testdiagnostiek gefaseerd te verrichten, met relatief korte, eenvoudige en voor ouderen gevalideerde instrumenten (Commentaarversie MDR Persoonlijkheidsstoornissen, 2021).

De leeftijdsneutraliteit van vragenlijsten en interviews is een belangrijk uitgangspunt. Met differential item functioning analyses (DIF-analyses) meet men in hoeverre er bij gelijke somscores op subschalen verschillen in itemscores per subschaal worden gevonden tussen leeftijdsgroepen. Er is sprake van een grote DIF bij ten minste 25% differentiatie en van een kleine DIF bij minder dan 10% (Penfield & Algina, 2006). In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de leeftijdsneutraliteit van verschillende persoonlijkheidsvragenlijsten en -interviews.

Tabel 2 Leeftijdsneutraliteit van persoonlijkheidsvragenlijsten en -interviews

Noot. ADP-IV = Assessment van DSM Persoonlijkheidsstoornissen-IV; NEO-PI-R = NEO Personality Inventory – Revised; PID-5(-BF) = DSM-5-persoonlijkheidsvragenlijst (verkorte vorm); SCID-II = gestructureerd klinisch interview voor DSM-persoonlijkheidsstoor­nissen; SIPP-SF = Severity Indices of Personality Problems – Short Form; YSQ-NL = Young Schema Questionnaire Nederlandse versie.

Het gestructureerd klinisch interview voor DSM-5-persoonlijkheidsstoornissen (SCID-5-P; Arntz et al., 2016) wordt in het algemeen gezien als gouden standaard voor het classificeren van DSM-persoonlijkheidsstoornissen. De voorganger van de SCID-5-P met nagenoeg identieke items is de SCID-II (Weertman et al., 1996). Laatstgenoemd instrument is zeer recent onderzocht op leeftijdsneutraliteit. In deze studie blijkt dat er slechts 2,1% DIF wordt aangetoond (van Alphen et al., in voorbereiding).

Een alternatief is de Assessment van DSM Persoonlijkheidsstoornissen-IV (ADP-IV; Schotte & De Doncker, 1994), een Nederlandstalige zelfrapportagevragenlijst (94 items) gebaseerd op de DSM-persoonlijkheidsstoornissen, die een brug vormt tussen categoriale en dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie. De items sluiten nauw aan bij de DSM-5-criteria, maar de ADP-IV neemt een meer leeftijdsneutraal perspectief aan, en wel door te verwijzen naar kenmerken die aanwezig zijn in de vroege volwassenheid en die zich uiten in verschillende persoonlijke en sociale situaties. De patiënt beoordeelt elk item op basis van de eigen levenservaringen en komt zo tot een evaluatie over de levensloop. De leeftijdsneutraliteit van de ADP-IV is ook empirisch bevestigd bij ouderen (Debast et al., 2015). Nadeel is dat ouderen de ADP-IV als lastig kunnen ervaren, zowel qua formulering als scoring van de items (Rossi et al., 2020). Zo dient ieder item tweemaal gescoord te worden: (1) een trait score op een zevenpuntsschaal om een DSM-criterium te meten, en (2) een distress score op een driepuntsschaal om na te gaan in hoeverre de oudere er last van heeft.

De Severity Indices of Personality Problems – Short Form (SIPP-SF) is ontwikkeld vanuit de originele Severity Indices of Personality Problems van in totaal 118 items (SIPP-118; Verheul et al., 2008) en is gevalideerd voor ouderen in de Nederlandse ggz (van Reijswoud et al., 2020). De SIPP-SF bestaat uit 60 items, die vijf domeinen van persoonlijkheidsdisfunctie in kaart brengen, te weten: zelfcontrole, identiteitsintegratie, verantwoordelijkheid, relationele capaciteiten en sociale concordantie. Hoe hoger de schaalscores, hoe meer adaptief functioneren aanwezig is. De SIPP-SF bleek voldoende leeftijdsneutraal (Rossi et al., 2017). Kortom, de SIPP-SF is een relatief kort en voor ouderen gevalideerd instrument, dat goed bruikbaar is voor diagnostische doeleinden of effectmeting.

Maladaptieve persoonlijkheidstrekken (negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, antagonisme, ongeremdheid, psychoticisme) kunnen gediagnosticeerd worden met de DSM-5-persoonlijkheidsvragenlijst (PID-5-NL; van der Heijden et al., 2011). Het instrument is voldoende leeftijdsneutraal (Van den Broeck et al., 2012). Nadeel is de relatief lange afnametijd vanwege de 220 items. Vooral bij klinische populaties, waarin ouderen meer fysieke beperkingen en multimorbiditeit vertonen dan relatief vitalere ouderen uit de algemene populatie, kan de PID-5-afname lastig zijn (Rossi et al., 2020). Bij de korte zelfrapportageversie van de PID-5 (25 items) was 25% van de items niet leeftijdsneutraal; in het bijzonder de items op de schaal 'psychoticisme' vertoonden aanzienlijke DIF (Debast et al., 2017).

Om persoonlijkheidstrekken op adaptief niveau te diagnosticeren, is het vijffactorenmodel een optie. Het vijffactorenmodel is geoperationaliseerd door de NEO-PI-R (Hoekstra & De Fruyt, 2014), met de domeinen 'extraversie', 'neuroticisme', 'altruïsme', 'consciëntieusheid' en 'openheid', en bijhorende facetten. De 240 NEO-PI-R-items zijn hoofdzakelijk leeftijdsneutraal, met de kanttekening dat het domein 'extraversie' en het facet 'medeleven' bij ouderen minder inhoudsvaliditeit vertonen, bijvoorbeeld omdat ouderen minder roekeloos en impulsief gedrag vertonen (Van den Broeck et al., 2012).

Schemadomeinen meten is mogelijk met de Nederlandstalige versie van de Young Schema Questionnaire (YSQ-NL: Sterk & Rijkeboer, 1997). De YSQ (205 items) bestaat uit de volgende 16 schalen: Afhankelijkheid/onbekwaamheid, Sociale ongewenstheid, Mislukking, Sociaal isolement/vervreemding, Minderwaardigheid/schaamte, Verlating/instabiliteit, Emotionele verwaarlozing, Wantrouwen/misbruik, Gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline, Zich rechten toe-eigenen, Meedogenloze normen/overmatig kritisch, Emotionele geremdheid, Zelfopoffering, Onderwerping, Verstrengeling, en Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar. De items en schalen van de YSQ zijn leeftijdsneutraal, met uitzondering van Zich rechten toe-eigenen. Op deze schaal scoren ouderen vooral lager bij items die verwijzen naar impulsiviteit (Pauwels et al., 2014).

Samenvattend is het huidige leeftijdsneutraliteitsonderzoek een wezenlijke stap richting het betrouwbaar meten van persoonlijkheidstrekken en -stoornissen. Echter, generalisatie van bovenstaande uitkomsten, inclusief de resultaten zoals weergegeven in tabel 2, zijn vooralsnog beperkt mogelijk, gezien de relatief kleine en specifieke samples.

Overige persoonlijkheidstests ontwikkeld en/of gevalideerd voor ouderen zijn de Gerontologische Apperceptie Test (GAT; Wolk, 1971) en het ontwikkelingsprofiel (Abraham, 2005). De GAT is een projectieve apperceptietest, ontwikkeld om thema's die relevant zijn op oudere leeftijd te meten, zoals afhankelijkheid, angst voor isolement, en verlies van mobiliteit en seksualiteit. Op basis van scoringscriteria en normen wordt een beeld verkregen van psychodynamische aspecten, zoals angsten, impulsen, zelfbeelden en percepties van anderen. Het semigestructureerde interview van het ontwikkelingsprofiel is aangepast aan de belevingswereld van ouderen en brengt hun psychosociale mogelijkheden en beperkingen in kaart.

Klinische toepasbaarheid

Belangrijk is dat persoonlijkheidsvragenlijsten en -interviews voor ouderen niet alleen valide en betrouwbaar dienen te zijn, maar ook praktisch toepasbaar. Dit betekent met name dat er rekening wordt gehouden met de afnameduur en de formulering van items. Gezien de beperkte aandachtsspanne en het relatief lage opleidingsniveau van vooral oudere ouderen, is het aangewezen om het assessment zo kort en wat betreft formulering van de items zo eenvoudig mogelijk te houden. Fasering in de testdiagnostiek (zoals weergegeven in tabel 3) kan de praktische toepasbaarheid bij (oudere) ouderen bevorderen.

Tabel 3 Gefaseerde testdiagnostiek in de ggz voor (oudere) ouderen

Noot. ADP-IV = Assessment van DSM Persoonlijkheidsstoornissen-IV; GAT = Gerontologische Apperceptie Test; GPS = Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal; HAP = Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst; NEO-PI-R = NEO Personality Inventory – Revised; PID-5(-BF) = DSM-5-persoonlijkheidsvragenlijst (verkorte vorm); SCID-II/SCID-5-P = gestructureerd klinisch interview voor DSM-persoonlijkheidsstoor­nissen; SIPP-SF = Severity Indices of Personality Problems – Short Form; YSQ-NL = Young Schema Questionnaire Nederlandse versie.

Conclusie

Persoonlijkheidsdiagnostiek bij ouderen staat voor een aantal uitdagingen, zoals: (1) de suboptimale toepasbaarheid van de DSM-5-criteria voor persoonlijkheidsstoornissen, (2) de complexiteit van de differentiatie tussen verschillende chronische psychische stoornissen, (3) het beperkt aantal gevalideerde persoonlijkheidsvragenlijsten en -interviews voor ouderenpopulaties, en (4) de aanpassingen in de afname van het meetinstrumentarium. Een gefaseerde diagnostische aanpak draagt eraan bij dat ouderen zo weinig mogelijk belast worden. De verbreding naar ouderen in de herziene Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen doet recht aan de specifieke manifestatie, differentiaaldiagnostiek en assessmentkenmerken van ouderen.

Tot slot heeft ouder worden ook voordelen voor het diagnostische proces. Zo vormt de levensloop een belangrijke diagnostische bron voor een gedegen sterkte-zwakteanalyse van het persoonlijkheidsfunctioneren. Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen dat ouderen even goed van psychotherapie kunnen profiteren als jongere cohorten. Dit geldt niet alleen voor stemmings- en angststoornissen, inclusief psychotrauma, maar ook voor persoonlijkheidsstoornissen. Een gerichte indicatiestelling voor behandeling op basis van gedegen persoonlijkheidsonderzoek is dan ook van cruciaal belang.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.