Inleiding

Veel ouderen kampen met depressieve klachten. Al voor de coronapandemie vonden studies in Nederland prevalenties van depressie bij ouderen tussen de 13,7 en 19,4% (Castro-Costa et al., 2007; Licht‐Strunk et al., 2005). Een recente meta-analyse liet bovendien zien dat de wereldwijde prevalentie van depressie onder de volwassen bevolking verzevenvoudigde tijdens de COVID-19-pandemie (Bueno-Notivol et al., 2021). Hoewel prevalentiecijfers voor ouderen nog ontbreken, lijkt de pandemie ook bij hen de mentale gezondheid te hebben beïnvloed (Tsamakis et al., 2021). Depressie op latere leeftijd hangt samen met een toegenomen kans op ziekte en overlijden, wat onder andere kan worden verklaard uit een ongezonde leefstijl en gebruik van medicatie (van den Berg et al., 2021). Ook zijn de zorgkosten voor mensen met een depressieve stoornis hoog (Bock et al., 2017). Toch worden ouderen vaak niet voldoende behandeld voor hun klachten (Kok & Reynolds, 2017).

Huisartsen hebben als eerstelijns zorgverleners een belangrijke rol bij het herkennen en behandelen van depressieve klachten bij ouderen. De richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft aan dat voorlichting, dagstructurering en activiteitenplanning de eerste behandelstappen zijn (van Gelderen et al., 2019). Gedragsactivatie (GA), de psychologische behandeling die gestoeld is op deze principes, is effectief en kosteneffectief bij volwassenen, en steeds meer onderzoek laat zien dat dit bij ouderen ook het geval is (Gilbody et al., 2017; Orgeta et al., 2017; Richards et al., 2016). De meta-analyse van Orgeta en collega's (2017) laat zien dat GA leidt tot een klinisch relevante afname van depressieve klachten bij thuiswonende ouderen en ook veelbelovend is als behandeling aan huis voor mensen in een woonzorgcentrum. De afgelopen, door COVID-19 gedomineerde jaren hebben het belang van GA-strategieën blootgelegd. Waar mensen eerder houvast hadden aan hobby's en sociaal contact, werden ze tijdens de pandemie op zichzelf aangewezen. In tijden van social distancing zijn vaardigheden en handvatten om zelf de dag naar tevredenheid in te delen en daarmee depressieve klachten tegen te gaan, cruciaal geworden (Smith et al., 2020). Voor ouderen geldt dit wellicht nog meer, omdat zij minder vaak kunnen terugvallen op werk, zorgtaken en sociale activiteiten. Toch worden in de praktijk de meeste ouderen behandeld met antidepressiva (Verhaak et al., 2012). Dit terwijl de (langetermijn)gevaren van antidepressiva reëel zijn (Holvast et al., 2017). Omdat depressie bij ouderen vaak samengaat met andere somatische aandoeningen, is de kans op interacties met andere medicijnen bijvoorbeeld aanzienlijk: twee derde van de aan ouderen voorgeschreven medicijnen kan interacteren met antidepressiva (Mark et al., 2011).

Gedragsactivatie: het model

Depressie vermindert het vermogen om in te schatten of een activiteit belonend zal zijn (Dichter et al., 2009). Depressieve patiënten vermijden daardoor vaak potentieel plezierige activiteiten. GA is erop gestoeld om de patiënt de relatie tussen voelen en doen te laten ervaren, herkennen en inzetten. In een GA-behandeling staat daarom 'van buiten naar binnen redeneren' centraal. Dat betekent dat niet het gevoel vooraf, maar een planning leidend is in de keuze om een activiteit te doen. De behandelaar is daarbij een coach, die de patiënt een aantal weken begeleidt om hem deze rationale eigen te maken. Het doel is om actiever te worden en daarmee een positief bekrachtigende omgeving te creëren. Activiteitenplanning wordt als middel ingezet om dat doel te bereiken.

Figuur 1 Functionele analyse van meneer van Loon

Een GA-behandeling start met een functionele analyse, waarin de relatie tussen gedrag en gevoel in een model in kaart wordt gebracht. De POH-GGZ maakt samen met meneer van Loon een functionele analyse als in figuur 1. Hierdoor ziet meneer van Loon in dat het verlies van zijn partner weliswaar aanleiding heeft gegeven tot zijn sombere gevoel, maar dat zijn huidige gedrag deze gevoelens in stand houdt. Gedragsactivatie richt zich op deze vicieuze cirkel tussen gevoel en gedrag. De POH-GGZ legt uit dat, hoewel het verdriet over zijn partner er mag zijn, de kans bestaat dat meneer van Loon door zich anders te gedragen, zich anders gaat voelen.

Ter voorbereiding op het huiswerk van de komende week vult de POH-GGZ aan het eind van de sessie samen met meneer van Loon een dagboekpagina in. In dit dagboek gaat meneer van Loon de komende weken noteren wat hij heeft gedaan en hoe hij zich daarbij voelde. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen plezier (bijvoorbeeld telefoneren met een vriend) en voldoening (bijvoorbeeld de afwas gedaan hebben). Om inzicht te krijgen in zijn patronen registreert meneer van Loon de eerste week dagelijks wat hij gedaan heeft en hoe dat voelde.

In de daaropvolgende sessies wordt elke week het activiteitendagboek van de week ervoor besproken. Naast het registreren van zijn activiteiten start meneer van Loon vervolgens ook met het plannen van voldoening of plezier gevende activiteiten. Samen bepalen meneer van Loon en de

POH-GGZ welke stappen hij elke week kan zetten. Een lijst van plezierige activiteiten die toegevoegd is aan het werkboek kan hierbij ondersteunend zijn.

Samen met de POH-GGZ zoekt meneer van Loon naar een goede balans tussen rust en actief zijn. Hoewel hij zich over het algemeen beter is gaan voelen, blijft hij de momenten alleen thuis lastig vinden. Daarom komt in sessie 5 'piekeren als gedrag' aan bod. De POH-GGZ legt uit dat piekeren, net als wandelen en eten, gedrag is waarvoor je kunt kiezen. Meneer van Loon bouwt een piekerkwartier in en probeert de rest van de tijd zijn gedachten er vriendelijk op te wijzen dat er nu even geen ruimte voor is.

Voor de achtste sessie maakt meneer van Loon een opzet voor een terugvalpreventieplan. Aan de hand van een formulier schrijft hij zijn valkuilen op, denkt hij na over hoe hij terugval kan herkennen, en wat hij moet doen om terugval te voorkomen. Dit plan maakt hij samen met de POH-GGZ in de laatste sessie compleet. Na een aantal wekelijkse gesprekken gaat meneer van Loon de geleerde technieken zelf proberen voort te zetten.

Gedragsactivatie in de huisartsenpraktijk

Volgens de NHG-Standaard Depressie is 'activering' een van de eerste behandelstappen. De huisarts stelt samen met de patiënt een plan voor dagstructurering op, en samen worden er plezierige activiteiten en plichten ingepland. De huisarts adviseert bovendien om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten, sociale contacten te onderhouden en te bewegen (van Gelderen et al., 2019). Hoewel belangrijke aspecten van GA in deze standaard benoemd worden, is deze aanpak niet te vergelijken met de hierboven beschreven geprotocolleerde GA die in eerder onderzoek effectief is gebleken (Martell et al., 2001). Het grootste verschil zit hem in de vaste structuur van de afspraken, en in de aandacht voor en nadruk op de rationale van GA.

Voor behandeling in de huisartsenpraktijk is het GA-protocol van Martell en collega's (2013) aangepast naar een format van acht korte sessies. De POH-GGZ wordt gezien als de behandelaar die deze behandeling het beste op zich kan nemen (Ekers et al., 2011). Om GA goed uit te voeren is goede training onontbeerlijk voor deze POH's-GGZ. Onderzoek laat zien dat een dergelijke training in enkele dagen gegeven kan worden (Ekers et al., 2011). GA is bij ouderen effectief gebleken bij losstaande behandeling en als onderdeel van een collaborative care model dat gericht is op optimale samenwerking tussen huisarts en andere zorgverleners om de behandeling van depressie te optimaliseren (Gilbody et al., 2017; Orgeta et al., 2017).

Gedragsactivatie in de ggz

Het meeste onderzoek naar de effectiviteit van GA in de ggz is uitgevoerd onder volwassenen. De behandeling doet bij deze doelgroep wat betreft effectiviteit niet onder voor cognitieve gedragstherapie of antidepressiva, en is effectiever dan gebruikelijke zorg en wachtlijstcontroles (Dimidjian et al., 2006; Ekers et al., 2014; Jacobson et al., 1996). Hoewel ouderen de drempel naar de ggz vaak als hoger ervaren, zijn er ook voor deze doelgroep voordelen aan het op grotere schaal toepassen van GA binnen de ggz. Het leent zich bijvoorbeeld voor een korte, door een getrainde sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (spv'er) uitgevoerde behandeling in de generalistische basis-ggz, of als basis voor terugvalpreventie na de actieve behandelfase vanuit de tweede lijn.

Ervaringen uit de praktijk

Momenteel zijn we bezig de data van de eerste Nederlandse gerandomiseerde behandelstudie naar de (kosten)effectiviteit van gedragsactivatie op depressieve klachten bij ouderen in de huisartsenpraktijk te analyseren (Janssen et al., 2017). Tijdens de dataverzameling van deze studie hebben we nauw contact gehad met huisartsen en praktijkondersteuners, en de patiënten geïnterviewd. De interviews met patiënten zijn gecodeerd met ATLAS.ti om terugkomende thema's te detecteren (Friese, 2019). Aan de hand van een aantal stellingen zullen we de thema's die leven onder zorgverleners en patiënten bespreken. We hopen hiermee wat meer inzicht te geven in hoe gedragsactivatie voor ouderen met depressieve klachten er in de praktijk uit zou kunnen zien.

Allereerst een vraag van een huisarts: 'Mijn patiënt is 75 jaar oud. Hij is regelmatig somber, maar dat komt omdat hij weduwnaar is. Hij heeft verschillende fysieke aandoeningen en een slechte conditie. Heeft deze behandeling nog wel zin?' Onder deze vraag gaan ten minste twee aannamen schuil: (1) somberheid hoort erbij, en (2) comorbiditeit en ouderdom zijn redenen om niet voor GA te kiezen.

Somberheid hoort erbij

Ouderen denken vaak dat depressieve gevoelens een natuurlijk onderdeel van het ouder worden zijn (Zivin et al., 2013). Deze veronderstelling komt mogelijk voort uit vooroordelen die mensen hebben over ouderen en ouder worden. De houding waaruit deze vooroordelen voortvloeien wordt ook wel ageism genoemd, vrij vertaald 'leeftijdsdiscriminatie'. Ageism kan gedefinieerd kan worden als 'vooroordelen over of discriminatie van mensen op basis van hun leeftijd' (Nelson, 2005). In de tweede helft van de vorige eeuw was het Butler (1980) die hier voor het eerst aandacht voor had. Hij gaf aan dat ageism zich op verschillende manieren manifesteert: een negatieve houding tegenover ouderen en ouder worden, discriminatie of het onheus bejegenen van ouderen, en het implementeren van beleid en gewoonten die negatieve stereotypen over ouderen bevestigen (Butler, 1980; Lyons et al., 2018). Deze vooringenomen of gekleurde ideeën over ouderen of ouder worden kunnen ook voorkomen bij ouderen zelf en hoeven niet altijd expliciet aanwezig te zijn (São José et al., 2019). De impliciete veronderstelling dat somberheid een normaal onderdeel is van het leven als men ouder wordt, weerhoudt ouderen ervan om hulp te zoeken en zorgverleners om die hulp te bieden. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat zorgverleners de fysieke gezondheid van ouderen vaak vooropstellen en hun psychische gezondheidsklachten onderschatten (Butler, 1980; Muir-Cochrane et al., 2014). Ouderen zijn op hun beurt bang om gestigmatiseerd te worden als ze hulp zoeken en geloven vaak dat hun symptomen horen bij het ouder worden (Wuthrich & Frei, 2015). Symptomen die kunnen duiden op een depressie, zoals een gebrek aan energie, slaapproblemen en cognitieve achteruitgang, worden door ouderen soms onterecht toegeschreven aan ouderdom, terwijl er ook een depressie aan ten grondslag kan liggen. De combinatie van angst voor stigmatisatie bij psychische klachten en een negatieve houding tegenover het ouder worden, kan de manier beïnvloeden waarop ouderen het gesprek over hun gezondheid aangaan met hun zorgverlener (Ayalon & Tesch-Römer, 2018). Ageism kan ertoe leiden dat een behandeling minder effectief is, hetgeen wordt veroorzaakt door lage verwachtingen, het zogenaamde 'nocebo-effect' (Kravvariti et al., 2021). Ook zoeken oudere volwassenen minder hulp voor hun stemmingsklachten dan jongere volwassenen (Mackenzie et al., 2010).

Comorbiditeit en ouderdom zijn redenen om niet voor GA te kiezen

Op het opmerkingenveld van onze baseline-vragenlijst schreef een participant het volgende: 'Ik ben 81 jaar, denk dat het bij mijn leeftijd hoort en dat er nog weinig kan veranderen, maar vind het wel fijn als jullie hier veel mensen mee kunnen helpen.' Niet alleen dacht ze dat de klachten normaal waren, maar ook dat het niet meer mogelijk was om ze te veranderen. Het vooroordeel dat ouderen niet meer kunnen veranderen, belemmert veel ouderen wederom om de hulp te zoeken en te aanvaarden die ze nodig hebben. Dit terwijl de literatuur een ander beeld laat zien. Cuijpers en collega's (2020) hebben in een recente meta-analyse laten zien dat er wat betreft effectiviteit van psychotherapie voor depressie geen noemenswaardige verschillen zijn tussen volwassenen (24-55 jaar), ouderen (55-75 jaar) en 'oudere ouderen' (75+ jaar). Bovendien kent GA een eenvoudige rationale: het veranderen van depressieve gevoelens door dingen anders te doen. De cognitieve vermogens die nodig zijn om in cognitieve therapie de eigen kerngedachten om te buigen, zijn bij GA niet nodig. Mensen met weinig verbale vaardigheden of mensen die geen behoefte voelen om te veel over hun gedachten en gevoelens te praten, hebben wel baat bij GA.

Omdat activiteitenplanning en dagstructurering vaak als eerste stap in de behandeling worden ingezet, zowel in cognitieve gedragstherapie als in de huisartsenzorg, wordt soms ook ten onrechte gedacht dat GA alleen geschikt is voor milde enkelvoudige depressies. Mensen met ernstigere depressies zouden meer baat hebben bij de stappen die daarop volgen, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) of medicatie. Jacobson en collega's (1996) toonden echter aan dat GA niet onderdoet voor CGT bij depressieve volwassenen. Verder vonden Dimidjian en collega's (2006) dat GA juist bij ernstige depressies vergelijkbaar is met medicatie, en beter is dan CGT. Hoewel meer onderzoek nodig is, zijn zelfs de eerste resultaten van studies bij mensen met dementie, met middelengebruik of met comorbide kanker positief (Sturmey, 2009). Ook lichamelijke comorbiditeit is dus geen reden om af te zien van GA. Fysieke restricties hoeven geen belemmering te zijn. Hoewel bewegen positief kan bijdragen aan het herstel van depressieve klachten, kan GA gegeven worden zonder één stap uit de stoel te zetten. Het vervangen van vermijdend gedrag voor activiteiten die plezierig zijn of voldoening geven, kan in principe ook zonder te bewegen, al vraagt dat wel om een zekere creativiteit van de hulpverlener.

Wat vinden ouderen zelf van GA?

Voorafgaand aan onze studie was niet elke oudere overtuigd van deelname. Sommigen hadden twijfels over de effectiviteit van de behandeling of hadden bovengenoemde vooroordelen over ouder worden. Toch lijken de data aan te geven dat ouderen over het algemeen positief tegenover de behandeling staan. Van de ouderen die waren uitgenodigd in de GA-groep besloot uiteindelijk 45% om met de studie mee te doen. Bij de groep die gebruikelijke zorg kreeg, waarin ouderen in overleg met de huisarts een behandeling aangingen, deed uiteindelijk 35% van de aangemelde ouderen mee. In beide groepen viel iets meer dan 15% van de deelnemers vóór de nameting uit, vooral omdat ze de vragenlijsten die bij het onderzoek hoorden te belastend vonden.

De meeste ouderen gaven aan dat de grootste verandering na het traject was dat ze actiever zijn geworden, met opmerkingen als: 'Ik doe meer in de tuin', 'Ik ga vaker het huis uit', 'Ik besef dat ik niet stil moet zitten.' Daarop volgde het ombuigen van gedachten: 'Ik denk niet meer veel over wat ik niet kan, en wel over wat ik wel kan.' Ook werd 'omdenken' vaak genoemd. Deze kwalitatieve bevinding sluit aan bij de hypothese dat cognitieve verandering een mechanisme is dat zowel bij cognitief als niet-cognitief georiënteerde behandelingen kan optreden (Lorenzo-Luaces et al., 2015). Ten slotte bood de therapie een fijne plek om hun verhaal kwijt te kunnen, maar werd de therapie ook als stok achter de deur ervaren.

De vragenlijsten die deel uitmaakten van de studie, maar niet van het behandeltraject, waren het grootste struikelblok. Op de tweede plaats stond het invullen van de activiteitendagboeken. Een aantal mensen gaf aan dat het per uur invullen van het dagboek, en dat elke dag, te veel was. De attitude en de flexibiliteit van de behandelaar zijn cruciaal om dit obstakel te overwinnen. Behandelaren voelden zich soms bezwaard om een oudere te belasten met 'huiswerk', iets wat veel generalistisch werkende POH's-GGZ niet gewend zijn. Ons advies is om wat betreft de frequentie en vorm van het activiteitendagboek aan te sluiten bij de behoeften en doelen van de patiënt, en daarmee het doel, de bewustwording van de samenhang tussen gevoel en gedrag, te verhelderen. Zo kan iemand die structureel te veel voor anderen zorgt in zijn dagboeken de nadruk leggen op 'pleziermomentjes' voor zichzelf, terwijl voor een ander de focus in de eerste weken kan liggen op dagstructurering en slaaphygiëne.

Wekelijks?

Nog niet alle huisartsenpraktijken zijn erop ingericht om wekelijkse behandelingen aan te kunnen bieden bij de POH-GGZ. Veel POH's hebben verschillende kleine contracten bij huisartsen. Hun agenda stroomt snel vol met tal van verschillende patiënten die wat laagfrequenter worden gezien. Toch raden we aan om GA zo frequent mogelijk en in een gestructureerde vorm aan te bieden (Cuijpers et al., 2013). In een naturalistische studie naar de frequentie van de sessies aan het begin van een behandeling vonden Tiemens en collega's (2019) dat een lage frequentie van behandelsessies samenhangt met slechtere uitkomsten en een chronischer beloop bij onder anderen patiënten met een depressie. Ze adviseren om ondanks organisatorische obstakels de frequentie van de sessies als prioriteit te zien. Bruijniks en collega's (2020) tonen in hun RCT naar de frequentie van psychotherapie bij depressie zelfs aan dat twee sessies per week leiden tot een grotere afname van depressieve klachten en minder uitval dan één sessie per week. Uit onze eigen steekproef bleek dat meer dan 90% van de deelnemers de (in vergelijking met gebruikelijke POH-zorg) hoge frequentie van de sessies als prettig heeft ervaren.

Hoewel tweemaal per week behandelen binnen de huidige huisartsensetting vaak niet mogelijk is, en in de ggz helaas vaak niet gehaald wordt, heeft het streven naar frequente, in elk geval wekelijkse sessies voordelen. Het doel van GA is namelijk om mensen te begeleiden om zelf hun depressieve klachten te herkennen en het juiste gedrag in te zetten wanneer ze dreigen terug te vallen. Waar een patiënt in een gebruikelijke zorgsetting meerdere maandelijkse gesprekken bij een hulpverlener zou volgen, is het doel van GA om na 8 weken de geleerde vaardigheden zelf toe te passen. Door dat een aantal weken consequent te doen, kunnen terugval en daarmee samenhangende zorgkosten voorkomen worden.

Conclusie

Door impliciete vooroordelen bij zorgverleners, maar ook bij ouderen zelf, wordt depressie bij ouderen niet altijd herkend en effectief behandeld. Zorgverleners zouden alerter mogen zijn op ageism bij zichzelf en bij hun oudere patiënten. Ouderen herkennen depressieve klachten vaak niet als zodanig, denken dat die bij de leeftijd horen en geloven niet altijd dat verandering nog mogelijk is. Wanneer depressie wel goed herkend wordt, hoeft behandeling niet altijd complex te zijn. Gedragsactivatie is een eenvoudig te leren, effectieve psychologische behandeling, die laagdrempelig dicht bij huis gegeven kan worden. Depressie op latere leeftijd hangt samen met meer ziekte, sterfte en risico op comorbide stoornissen (Horackova et al., 2019; Wei et al., 2019). Een effectieve kortdurende behandeling zou de druk op andere zorgverleners kunnen verlagen. Daarnaast kunnen gezondheidsproblemen door polyfarmacie worden voorkomen door niet voor antidepressiva te kiezen (Holvast et al., 2017). Voor complexere depressies lijkt GA een welkome aanvulling, die door de spv'er of VS gegeven kan worden naast medicamenteuze behandeling, als behandeling voor residuele klachten of terugvalpreventie.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.