Inleiding

In 2020 was ongeveer 20% van de Nederlandse bevolking 65 jaar of ouder (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2021). Naar verwachting neemt dit aandeel verder toe, tot 25% in 2030 (Verenigde Naties, 2019). Ouderen vervullen belangrijke maatschappelijke rollen, waaronder familiale rollen als grootouder, mantelzorger en vrijwilliger (Wereldgezondheidsorganisatie, 2017). Verder vervullen jongere ouderen (65- tot 70-jarigen) vaak nog betaalde functies. Mentale gezondheid is dus op latere leeftijd, zowel in individueel als in maatschappelijk perspectief, net zo belangrijk als op elke andere leeftijd. De meest voorkomende psychische stoornis bij ouderen is de depressieve stoornis (Volkert et al., 2013; Wereldgezondheidsorganisatie, 2017). Schattingen over de prevalentie van de depressieve stoornis bij ouderen in Nederland en andere westerse landen lopen uiteen van 1,2% bij 60-plussers tot 7,1% bij 75-plussers (Luppa et al., 2012; van der Aa et al., 2015; Volkert et al., 2013). Mogelijk neemt binnen de groep oudere volwassenen de kans op het ontwikkelen van een depressie toe met de leeftijd.

Hoewel de depressieve stoornis minder vaak wordt gerapporteerd bij ouderen dan bij volwassenen, worden klinisch relevante depressieve klachten (zogenaamde minor depressions) bij ouderen juist frequenter gezien (Beekman et al., 1999; van der Aa et al., 2015). In de Longitudinal Ageing Study Amsterdam (LASA), een representatieve steekproef onder Nederlandse 60-plussers, kampte 12% van de deelnemers met klinisch relevante depressieve klachten (van der Aa et al., 2015). In een Nederlandse preventiestudie onder kwetsbare 75-plussers was dit zelfs 31% (van 't Veer-Tazelaar et al, 2009). Dergelijke klachten vormen een risicofactor voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis in engere zin (Jeuring et al., 2016).

Een depressieve stoornis is een multifactoriële aandoening, die vanuit het biopsychosociale model begrepen kan worden als een interactie tussen enerzijds belangrijke levensgebeurtenissen, en anderzijds een biologische en/of psychologische kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een depressie (Schotte et al., 2006). Sommige levensgebeurtenissen en omstandigheden, zoals een ongezonde levensstijl (bijvoorbeeld roken en overgewicht) en een gebrek aan sociale steun, gelden voor zowel volwassenen als ouderen als risicofactor (Jeuring et al., 2016; Schaakxs, Comijs, van der Mast et al., 2017). Andere levensgebeurtenissen, zoals het verlies van naasten, rolveranderingen na het pensioen en chronische somatische ziekten, komen bij ouderen vaker voor dan bij jongere volwassenen (Zantinge et al., 2011). Hoewel deze gebeurtenissen en omstandigheden niet per definitie hoeven te leiden tot een depressie, kunnen zij in interactie met biologische of psychologische kwetsbaarheid de kans op een depressie wel vergroten. Zo wordt het hebben van chronische somatische ziekten in verband gebracht met de ontwikkeling van een klinische depressie bij ouderen (Jeuring et al., 2016, 2018). Ook het hebben van twee of meer somatische ziekten – zogenaamde multimorbiditeit – komt vaak voor bij ouderen en wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie (Read et al., 2017). De kans op een depressie bij mensen met multimorbiditeit is twee tot drie keer hoger dan bij mensen zonder multimorbiditeit (Read et al., 2017). Daarnaast wordt een hogere somatische ziektelast bij ouderen met een depressie geassocieerd met de aanwezigheid van een depressie 2 jaar later (Hegeman et al., 2017). Depressie bij ouderen wordt bovendien in verband gebracht met hogere lichamelijke morbiditeit en mortaliteit (Cuijpers & Schoevers, 2004). Zo hangt depressie samen met verminderde naleving van de behandeling van diabetes mellitus en met een hogere zorgconsumptie (Ciechanowski et al., 2000). Daarnaast is de kans op exacerbatie van de depressieve klachten groter bij depressieve ouderen met chronische somatische comorbiditeiten (Hegeman et al., 2017). Deze interactie tussen somatisch lijden en psychisch lijden is bij ouderen derhalve bijzonder relevant.

Zoals hierboven beschreven, kampt een aanzienlijk deel van de ouderen met klinisch relevante depressieve klachten en zijn er specifieke omgevingsfactoren die ouderen kwetsbaar maken. Toch worden veel ouderen niet voldoende behandeld voor hun klachten (Kok & Reynolds, 2017). Hieraan ten grondslag liggen onder andere onderdiagnostiek en verouderde ideeën over de werkzaamheid van psychotherapie bij ouderen. In dit artikel beschrijven we hoe depressie bij ouderen beter herkend kan worden. De evidentie voor de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij het behandelen en voorkómen van depressie bij ouderen komt eveneens aan bod. Daarbij bespreken we specifieke aandachtspunten die bij deze behandeling in acht genomen moeten worden.

Herkenning van depressie bij ouderen

Depressieve symptomen bij ouderen verschillen in principe niet van de symptomen die volwassenen laten zien (Hegeman et al., 2012). Toch kan er met toenemende leeftijd een verschuiving ontstaan in de presentatie van de klachten (Kok & Reynolds, 2017). Ouderen presenteren zich bijvoorbeeld geregeld met motivationele of somatische symptomen (zoals veel slapen, vermoeidheid, gewichtsverlies of geheugenproblemen), terwijl de affectieve symptomen (zoals somberheid) minder vaak door hen benoemd worden (Hegeman et al., 2012, 2015; Schaakxs, Comijs, Lamers et al., 2017). De kans op chronische somatische ziekten neemt eveneens toe met het ouder worden (Zantinge et al., 2011). Door deze focus op somatische en motivationele symptomen bestaat de kans dat de klachten niet door huisartsen herkend worden als passend bij een depressieve episode. De klachten kunnen hierdoor onterecht worden toegeschreven aan comorbide somatische aandoeningen (Mitchell et al., 2010).

Gebleken is dat ouderen zelf depressieve klachten niet altijd herkennen (Wuthrich & Frei, 2015). Sombere gevoelens kunnen door henzelf onterecht als normaal worden beschouwd, of worden toegeschreven aan gezondheidsproblemen of ouderdom (Wuthrich & Frei, 2015). Ook herkennen sommige ouderen hun klachten weliswaar als zodanig, maar vinden ze dat ze er anderen niet mee moeten belasten, dat zij ze zelf moeten kunnen oplossen of dat ze geen reden tot klagen hebben omdat anderen er slechter aan toe zijn (Wuthrich & Frei, 2015). Hiermee bestaat de kans op onderdiagnostiek en daarmee ook onderbehandeling van depressie bij ouderen. Het kan tevens de uitkomst van comorbide somatische ziekten negatief beïnvloeden. Het is daarom van cruciaal belang dat met name zorgverleners in de eerste lijn, zoals huisartsen en praktijkondersteuners, de mogelijkheid serieus nemen dat gerapporteerde somatische en motivationele klachten veroorzaakt worden door een depressie (Kok & Reynolds, 2017).

Evidentie voor CGT

Onterecht werd lange tijd gedacht dat het weinig zin heeft om ouderen met een depressie psychotherapeutisch te behandelen. Dit was gebaseerd op de mythe dat een psychologische behandeling bij ouderen niet werkzaam is (Kok, 2008). Vooroordelen over ouderen en veroudering (bijvoorbeeld dat ouderen 'star zijn' en 'toch geen tijd meer hebben om te veranderen') hebben de drempel voor toepassing van psychotherapie bij ouderen verhoogd (Kok, 2008). In de afgelopen decennia is hier gelukkig verandering in gekomen. Diverse studies hebben inmiddels aangetoond dat psychologische behandeling van oudere volwassenen met een depressie effectief is (Cuijpers et al., 2006). Psychotherapie als behandeling van een depressie blijkt even effectief bij oudere als bij jongere volwassenen (Cuijpers et al., 2009).

In een recente meta-analyse van behandelstudies werd de effectiviteit van psychotherapie voor depressie voor alle leeftijden met elkaar vergeleken. Er werden vergelijkbare effectgrootten gevonden bij volwassenen van 24 tot 55 jaar, oudere volwassenen van 55 jaar tot 75 jaar, en 'oudste ouderen' van 75 jaar en ouder, met effectgrootten van respectievelijk g = 0,77, g = 0,66, en g = 0,97 (Cuijpers et al., 2020). De onderzochte actieve interventie betrof in ruim de helft van de studies een vorm van CGT. Gemiddeld genomen verschilde de kwaliteit van studies uitgevoerd bij jongere volwassenen, oudere volwassenen en oudste ouderen niet. Zo bleek in alle leeftijdsgroepen slechts één op de zes studies te hebben gebruikgemaakt van een actieve controleconditie (een placebo psychologische behandeling). Hoewel het percentage uitval in de actieve psychotherapiecondities relatief hoog was, verschilde dit niet voor de verschillende leeftijdscategorieën (Cuijpers et al., 2020). Wel bleek dat de studies bij ouderen relatief vaak gebaseerd waren op een steekproef uit de bevolking en niet op een klinische populatie (Cuijpers et al., 2020).

De sensitiviteitsanalyse van de meta-analyse van Cuijpers en collega's, waarin alleen de methodologisch beste studies werden geïncludeerd, liet kleinere effectgrootten zien, waarbij de effectgrootte niet wezenlijk verschilde tussen volwassenen van 24 tot 55 jaar, en oudere volwassenen van 55 jaar tot 75 jaar (respectievelijk g = 0,52 en g = 0,57), maar de effectiviteit duidelijk minder was onder ouderen van ouder dan 75 jaar (g = 0,30) (Cuijpers et al., 2020). Echter, slechts 3% van de geïncludeerde studies richtte zich op deze 'oudste ouderen', en derhalve luidt de conclusie dat er voor deze groep beperkte evidentie is voor effectiviteit van psychologische behandelingen (Cuijpers et al., 2020). Hoewel deze meta-analyse laat zien dat er meer onderzoek nodig is naar 'oudste ouderen', toont ze ook aan dat de effectiviteit van psychotherapie, en dan met name CGT, voor oudere volwassenen (tot 75 jaar) gelijk is aan jongere volwassenen.

CGT heeft dan ook terecht een prominente plaats in het Addendum ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn depressie (Kok, 2008). Hierin is beschreven dat CGT bij ouderen met een depressie effectief is in de acute fase, en even effectief is als medicatie. Hiermee is CGT de eerste keuze evidence-based psychologische behandeling bij ouderen (Kok, 2008).

CGT of toch medicatie?

Van de volwassenen (18 tot 65 jaar) met een gediagnosticeerd psychisch probleem wordt 16% doorverwezen naar een eerstelijnspsycholoog of de gespecialiseerde ggz, versus 7% van de 65-plussers, een beduidend lager verwijspercentage (Nuijen, 2012). Depressie op latere leeftijd wordt frequent door de huisarts behandeld met medicatie, terwijl jongere volwassenen vaker worden doorverwezen naar een psycholoog of psychiater (Hetlevik et al., 2019). Niettemin heeft twee op de drie ouderen met depressieve klachten een voorkeur voor gesprekstherapie (Hetlevik et al., 2019).

Bovendien wordt psychologische behandeling bij milde tot matige depressie aanbevolen vanwege de beperkte effectiviteit van antidepressiva in vergelijking met placebo (Spijker et al., 2019). Daarnaast kan het gebruik van antidepressiva, juist bij ouderen met multimorbiditeit, problemen geven vanwege polyfarmacie (het langdurig gecombineerd gebruik van vijf of meer medicijnen). De prevalentie van polyfarmacie is het hoogst bij oudere volwassenen van 65 jaar en ouder, en is in de periode 1999-2014 opgelopen van 13% naar 27% (Oktora et al., 2019). Hiermee is de prevalentie van polyfarmacie bij ouderen vele malen hoger dan bij volwassenen, bij wie een percentage van maximaal 5% wordt gerapporteerd (Oktora et al., 2019). Polyfarmacie verhoogt de kans op ongewenste interactie tussen de verschillende medicijnen. Gecombineerd gebruik van selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) met ontstekingsremmende pijnstillers (ibuprofen of diclofenac) of bloedverdunners verhoogt de kans op gastro-intestinale bloedingen, terwijl de combinatie van SSRI's met plaspillen de kans op hyponatriëmie verhoogt (Batelaan et al., 2021). Verder zijn ouderen gevoeliger voor bijwerkingen, met name voor de anticholinerge effecten van antidepressiva, die kunnen leiden tot urineretentie en zelfs een delier bij de meest kwetsbare ouderen (Batelaan et al., 2021). Aangezien de kans op somatische comorbiditeit toeneemt met de leeftijd en dit een risicofactor is voor het ontwikkelen van een depressie (Mitchell & Subramaniam, 2005), is voor veel ouderen CGT te prefereren boven antidepressiva.

Een andere belangrijke meerwaarde van CGT als alternatief voor medicatie is dat de kans op terugval na het beëindigen van CGT minder groot is dan na het stoppen met antidepressiva (Cuijpers et al., 2013). Dit is relevant, aangezien depressie geregeld een chronisch of recidiverend beloop heeft, met name bij een comorbide somatische ziektelast (Hegeman et al., 2017).

Preventieve CGT bij ouderen met somatische comorbiditeit

Gezien het verhoogde risico op een depressie bij multimorbiditeit en het ongunstige beloop van een depressie in geval van somatische comorbiditeit, is het voorkómen of uitstellen van depressies bij ouderen een belangrijk thema. Een Nederlandse studie gericht op kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder met klinisch relevante depressieve symptomen onderzocht het effect van een stepped-care preventieprogramma inclusief CGT op de ontwikkeling van een klinische depressieve en/of angststoornis, in vergelijking met reguliere zorg (van 't Veer-Tazelaar et al., 2009). Bij de helft van de deelnemers was er sprake van somatische multimorbiditeit (van 't Veer-Tazelaar et al., 2009). In vergelijking met reguliere zorg slaagde het stepped-care preventieprogramma erin de incidentie van depressieve en angststoornissen te halveren gedurende een periode van 1 jaar, en dit gunstige effect bleef behouden bij de follow-up na 2 jaar (van 't Veer-Tazelaar et al., 2009, 2011). De specifieke bijdrage van de verschillende behandelonderdelen van het stepped-care programma is echter niet onderzocht.

Een meer recente gerandomiseerde gecontroleerde studie onderzocht of een depressie bij 65-plussers met multimorbiditeit voorkomen kan worden door CGT preventief aan te bieden. Het aantal ouderen dat na zes maanden een depressie ontwikkelde, was significant lager in de CGT-conditie (3%) dan in de gebruikelijke zorgconditie (10%) (p = 0,02) (Read et al., 2020). Ook na 24 maanden was het aantal ouderen met een depressie lager in de CGT-conditie (15%) dan in de gebruikelijke zorgconditie (27%) (p = 0,013) (Read et al., 2021). Bovenstaande studies laten zien dat CGT veelbelovend is bij het voorkomen van een depressie bij ouderen met multimorbiditeit.

Aandachtspunten bij de toepassing van CGT bij ouderen

Hoewel opzet en uitvoering van CGT bij ouderen in principe niet verschillen van de aanpak bij jongere volwassenen, is het goed om rekening te houden met een aantal generatie- en leeftijdsspecifieke factoren. Aan de hand van twee casussen stippen we een aantal aandachtspunten aan.

Ongeacht de leeftijd van de patiënt is het altijd belangrijk om als therapeut tijdens de behandeling zicht te krijgen op welke gedachten reëel zijn en welke gedachten op denkfouten berusten. Dit onderscheid is wellicht bij ouderen extra relevant, omdat zij gemiddeld genomen meer reële beperkingen ervaren – zoals lichamelijk ongemak, verlies of ziekte – dan jongere volwassenen.

Een andere valkuil kan zijn dat zowel patiënt als therapeut het 'volledige pakket' van niet-helpende gedachten van de patiënt voor waar houdt, terwijl in feite slechts een deel van deze gedachten rationeel blijken te zijn. Het is daarom belangrijk om de gedachten altijd goed uit te vragen. De volgende casus laat zien dat onderscheid maken tussen reële en niet-reële gedachten kan helpen bij het accepteren van de gebreken die vaak gepaard gaan met ouder worden. Tevens laat de casus zien dat, ondanks de fysieke problemen die gepaard gaan met ouder worden, er nog steeds mogelijkheden zijn voor patiënten om hun omgeving en gedrag aan te passen, waardoor hun depressieve symptomen verminderen.

Deze casus illustreert niet alleen het belang van het goed uitvragen en uitdagen van reële en irreële gedachten, maar ook het belang van aandacht voor bijkomende klachten, zoals lichamelijke comorbiditeit, verlies of rolverandering. Wanneer deze klachten onbehandeld of onbenoemd blijven, kunnen ze interfereren met interventies als gedragsactivatie. Door leeftijdsgebonden lichamelijke ongemakken serieus te nemen en aan te kaarten is het deze patiënt gelukt om voetbal zo aan te passen dat hij en zijn teamgenoten er weer plezier aan beleven.

Daarnaast illustreert de casus het belang van het aanpakken van disfunctionele gedachten. Dit kan nodig zijn, enerzijds omdat ouderen minder gewend zijn te denken in termen van disfunctionele gedachten, anderzijds om de drempel te verlagen om wat ze denken en voelen te delen met anderen. Terwijl zij eerder geleerd hebben te zwijgen over mentale kwetsbaarheid (vanuit de norm dat 'iemand zijn vuile was niet buitenhangt'), doen ze nu ervaring op met hoe het is om er wel open over te zijn. Hiermee kan ook een patroon van piekeren over dergelijke disfunctionele overtuigingen worden doorbroken. De disfunctionele copingstrategie wordt vervangen door adequatere, actievere coping, namelijk actief steun zoeken bij belangrijke anderen, teneinde dergelijke overtuigingen te toetsen op houdbaarheid, of oplossingen en aanpassingen te zoeken voor het ervaren probleem. Hiermee wordt de kans op terugval verkleind.

De behandeling van depressie begint zeer regelmatig met gedragsactivatie (Janssen & Huibers, in dit nummer). In veel gevallen zal gedragsactivatie voldoende zijn om depressieve klachten van ouderen fors te doen afnemen. Maar daarnaast zullen disfunctionele cognities regelmatig een belangrijke rol blijven spelen. In dat geval zijn cognitieve elementen cruciaal om de niet-helpende gedachten te veranderen.

De volgende casus illustreert hoe gedragsactivatie belemmerd kan worden door bestaande sterke disfunctionele gedachten en overtuigingen, en hoe het veranderen van deze negatieve gedachten de gedragsactivatie uiteindelijk ten goede komt.

Figuur 1 Schematische weergave van de beschreven casus
Ad A: Gedragsactivatie heeft als doel vermindering van somberheid, maar geeft het tegenovergestelde resultaat. Het opnieuw aanhalen van het contact met de kinderen, wat de vrouw voorheen altijd erg plezierig vond, gaat nu gepaard met gevoelens van angst en spanning. Nadere analyse middels de dagboeken maakt duidelijk dat de overtuiging dat het haar schuld is dat haar echtgenoot overleden is, en dat haar kinderen haar dit zullen verwijten, hieraan ten grondslag ligt. Dit verklaart de verandering in haar beleving als zij haar kinderen opzoekt en dat deze vorm van gedragsactivatie niet resulteert in vermindering van somberheid.
Ad B: Het socratisch uitdagen van de negatieve gedachten op houdbaarheid, logica en het effect ervan resulteert in gedachten die meer helpend zijn. Hierdoor kan de vrouw haar disfunctionele overtuiging loslaten. Zij durft haar schuldgevoel vervolgens met haar kinderen te bespreken. Ze ziet er minder tegen op om met haar kinderen af te spreken en ervaart steeds meer plezierige momenten, wat de somberheid doet verminderen.

Voor deze patiënte was het belangrijk om een aantal niet-helpende overtuigingen over haar 'schuld' ('Ik ben schuldig aan de dood van mijn man') en negatieve gedachte over zichzelf ('Ik ben een oninteressant persoon') uit te dagen en bij te stellen. Hierdoor is zij beter in staat om meer sociale contacten aan te gaan. Daarnaast illustreert de casus het belang van aandacht voor psycho-educatie. De dagelijkse klinische praktijk leert dat voor ouderen de wederkerige relatie tussen lichamelijke klachten, psychische klachten en psychosociale stressfactoren minder vanzelfsprekend is (Kok, 2008). Gedegen psycho-educatie kan hen helpen te begrijpen wat een depressie is en dat daar een goede behandeling voor beschikbaar is, maar vooral dat zij zelf iets kunnen doen om deze klachtene te verbeteren. Dat gevoelens positief beïnvloed kunnen worden door bepaalde disfunctionele gedachten of gedragingen aan te pakken, is niet algemeen bekend bij ouderen (Kok, 2008). Met heldere, uitgebreide psycho-educatie wordt de rationale helder, wat de motivatie voor therapie ten goede komt.

Ten slotte is het goed om rekening te houden met aandoeningen die relatief vaak voorkomen op latere leeftijd, zoals mobiliteitsbeperkingen, visus- en gehoorproblemen, en afname van het cognitief functioneren. Een verminderde geheugenfunctie en een wat tragere informatieverwerking passen bij normale veroudering (Salthouse, 2019), maar depressie kan deze cognitieve klachten verergeren. De prevalentie van cognitieve problemen bij ouderen met een depressie kan oplopen tot 50% (Köhler et al., 2010), met name op de cognitieve domeinen van aandacht en executieve functies (Rock et al., 2014). Executieve disfunctie hoeft echter de effectiviteit van CGT op depressie niet negatief te beïnvloeden (Alexopoulos et al., 2003; Areán et al., 2010).

Uit bovenstaande leeftijdsgerelateerde veranderingen vloeit een aantal pragmatische richtlijnen voort. Zo moet de therapie plaatsvinden op een goed bereikbare en toegankelijke locatie. De akoestiek van de ruimte moet goed zijn en het gebruikte geschreven materiaal ter ondersteuning van de therapie goed leesbaar (bijvoorbeeld door een extra groot lettertype). Daarbij kan schriftelijke informatie het geheugen ondersteunen, in de vorm van een naslagwerk. Regelmatig vijf minuten pauzeren tijdens de therapiesessie bevordert de concentratie en het geheugen, en zorgt ervoor dat de patiënt de zitting goed kan blijven volgen. De patiënt krijgt zo tijd om het geleerde te laten bezinken. Daarnaast leert de klinische praktijk dat het van belang is om veelvuldig te herhalen middels zelf ingebrachte concrete voorbeelden en zo het geleerde te laten beklijven.

Conclusie

Met het oog op de toenemende vergrijzing, in combinatie met een gemiddelde levensverwachting van boven de 80 jaar, is de huidige verwachting dat binnen 10 jaar meer dan een kwart van de Nederlandse bevolking 65 jaar of ouder zal zijn. Bepaalde ingrijpende levensgebeurtenissen zoals het hebben van meerdere chronische somatische ziekten doen zich tijdens de latere levensfase relatief vaak voor, en kunnen een rol spelen bij het ontstaan en beloop van een depressie. Hoewel het aantal studies naar CGT bij ouderen nog steeds beperkt is, vergeleken met het aantal studies bij depressieve volwassenen, lijkt CGT voor depressie bij ouderen haalbaar en effectief te zijn. De klinische praktijk laat zien dat de meeste concepten toepasbaar zijn bij ouderen, mits rekening wordt gehouden met leeftijds- en generatiespecifieke factoren. Daarnaast kan CGT preventief worden ingezet om depressie of terugval te voorkomen. Wij willen psychologen aanmoedigen zich te bekwamen in CGT bij ouderen en zich zo voor te bereiden op de onvermijdelijke toename van het aantal ouderen in hun behandelpraktijk.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.