Inleiding

Motiverende gespreksvoering (MGv) is een counselingstijl gericht op het vergroten van de intrinsieke motivatie voor gedragsverandering (Miller & Rollnick, 2002, 2013). Het doelgedrag is veelal een vorm van leefstijl, zoals middelenafhankelijkheid, roken, bewegen, gezond eten en medicatietrouw. Omdat het om duurzame gedragsverandering gaat en de autonomie van de cliënt als belangrijke waarde geldt binnen MGv, richt deze interventie zich op intrinsieke motivatie. De theorie achter MGv (Miller & Rollnick, 2002) stelt dat motivatie uit drie componenten bestaat: (1) belangrijkheid/willen veranderen, (2) vertrouwen/geloof te kunnen veranderen, en (3) readiness (bereid zijn om nú te veranderen). Voldoende intrinsieke motivatie om tot gedragsverandering over te gaan ontstaat pas als al deze drie componenten aanwezig zijn. Als de cliënt gedragsverandering weliswaar belangrijk vindt, maar denkt deze niet te kunnen uitvoeren of volhouden, wordt de verandering minder belangrijk, want 'het lukt toch niet' (Miller & Rollnick, 2002). Vanzelfsprekend treedt ook geen gedragsverandering op als de cliënt wel denkt te kunnen veranderen, maar deze verandering onbelangrijk vindt. De bereidheid om nu te veranderen is nodig om te voorkomen dat de gedragsverandering uitgesteld wordt, waardoor de verandering in de loop van de tijd steeds minder belangrijk dreigt te worden (Miller & Rollnick, 2002).

Om deze componenten van motivatie te versterken, ondersteunt de counselor de cliënt in het gesprek op zo'n manier dat de cliënt zowel zelf motieven vindt om te veranderen als zich competent genoeg voelt om de verandering succesvol uit te voeren. Hiertoe ontlokt de counselor 'verandertaal' (change talk: uitlatingen van de cliënt ten gunste van gedragsverandering) en verzacht 'behoudtaal' (sustain talk: uitlatingen van de cliënt ten gunste van status quo). Het is dan ook belangrijk dat niet de counselor de argumenten tot verandering aanvoert, maar de cliënt zelf: 'As I hear myself talk, I learn what I believe' (Bem, 1967; Miller & Rollnick, 2002). Veel cliënten staan echter ambivalent tegenover gedragsverandering en zien zowel redenen om te veranderen als redenen om niet te veranderen. In die situaties ondersteunt de counselor de cliënt bij het onderzoeken en oplossen van de ambivalentie. De attitude van de counselor speelt een belangrijke rol: deze moet in lijn zijn met de kernwaarden van MGv. Deze kernwaarden zijn empathie, acceptatie, compassie, autonomie, partnerschap/samenwerken, en ontlokken van motieven van de cliënt zelf (Miller & Rollnick, 2013). De laatste vier kernwaarden worden ook wel samengevat in het concept 'MI-spirit'. De attitude van de counselor komt tot uiting in 'een persoonsgerichte, niet-autoritaire gespreksstijl zoals die oorspronkelijk door Carl Rogers beschreven is' (Miller & Rollnick, 2014, p. 235).

Vier elkaar overlappende processen ondersteunen de counselor bij het adequaat navigeren tijdens de MGv-sessies. Dit zijn: engageren (een vertrouwensrelatie bewerkstelligen), focussen (zich richten op een specifieke gedragsverandering), ontlokken (de cliënt zo ondersteunen dat deze de eigen motieven om te veranderen kan vinden en verwoorden) en plannen (samen tot een kort concreet veranderplan komen) (Miller & Rollnick, 2013).

MGv is dus een complexe gedragsmatige procesinterventie, met veel verschillende relationele en gedragsmatige componenten. Miller en Rollnick (2014) signaleren dat de interventie MGv in verschillende studies verschillende inhoud krijgt en koppelen dit fenomeen aan de (mate van) effectiviteit van MGv. Dit roept de vraag op hoe MGv werkt en welke componenten verantwoordelijk zijn voor het effect van MGv. Deze vraag is des te prangender in het licht van verschillende randomized controlled trials (RCT's) en systematic reviews naar deze interventie. Mede afhankelijk van doelgroep en doelgedrag vindt een deel van de studies duidelijke effecten (onder andere: Gates et al., 2016; Lundahl et al., 2013) en een ander deel gemengde resultaten (onder andere: Barkhof et al., 2013; Mifsud et al., 2020). Het verschil tussen deze studies in gevonden effect kan mede veroorzaakt zijn door verschillen in de inhoud van de interventie. Nock (2007) beschrijft drie klassen van factoren die in psychologische interventies een rol spelen bij het beïnvloeden van gedragsverandering: therapeutfactoren, cliëntfactoren en verandermechanismen. De eerste twee vormen de ingrediënten die door therapeut en cliënt in de interventie worden ingebracht, terwijl verandermechanismen verwijzen naar processen die voortkomen uit die therapeutfactoren, cliëntfactoren en de interactie daartussen. Verandermechanismen verklaren hoe therapeutfactoren en cliëntfactoren tot verandering leiden. Bij psychologische interventies gaat het om psychische processen. Niet alle cliënt- en therapeutfactoren zijn even belangrijk voor de gedragsverandering. Het gaat vooral om de actieve ingrediënten, namelijk die cliëntfactoren, therapeutfactoren en/of interacties tussen de factoren die de verandering in gang zetten (Nock, 2007). Omdat onduidelijk is hoe MGv werkt en er wisselende resultaten gevonden zijn in effectstudies naar MGv, is het mogelijk dat een deel van deze wisselende effecten verklaard kan worden vanuit de aan- of afwezigheid van de actieve ingrediënten (en dus ook van verandermechanismen) in de MGv-interventies die in de effectstudies onderzocht zijn. Om een beter begrip te krijgen van de verschillende componenten die mogelijk verantwoordelijk zijn voor het effect van MGv, kunnen zij en de processen die in MGv een rol spelen via kwalitatief onderzoek methodisch en diepgaand bestudeerd worden. Dit is het onderwerp van het proefschrift (Dobber, 2020) dat de basis vormt van het voorliggende artikel. De vraagstelling van dit proefschrift en daarmee ook van dit artikel luidt: wat zijn de actieve ingrediënten en verandermechanismen van motiverende gespreksvoering?

Methoden

Literatuurstudie

Om potentiële actieve ingrediënten en verandermechanismen te vinden, is er eerst een systematische literatuurstudie uitgevoerd. Die vond plaats in PsycInfo en PubMed met twee search strings in de vorm van vrije zoektermen (namelijk (1) motivational interviewing AND active ingredients, en (2) motivational interviewing AND mechanisms of change) en in handboeken over MGv (zoals: Miller & Rollnick, 2002, 2013). De uitkomst van deze literatuurstudie is gebruikt om een model te ontwikkelen van hypothetische actieve ingrediënten en verandermechanismen (Dobber et al., 2020).

Multiple casestudies

Vervolgens werden twee kwalitatieve multiple casestudies uitgevoerd (Stake, 2005) om therapeutfactoren, cliëntfactoren en hypothetische verandermechanismen in het proces van MGv te exploreren (Dobber et al., 2020, 2021). Een multiple casestudie (MCS) is een inductieve, interpretatieve studie van een reeks cases, met als doel het (conceptueel) begrip te vergroten van psychosociale processen, in dit geval het proces van motivatieverandering bij de cliënt gedurende de motiverende gesprekken. Een MCS omvat drie fasen. In de eerste fase worden de afzonderlijke cases met behulp van worksheets geanalyseerd. In de tweede fase verschuift het analyseniveau naar alle cases samen. In deze fase wordt de inhoud van alle worksheets in clusters geordend, waarbij de thema's van de clusters mogelijke invalshoeken vormen bij de beantwoording van de onderzoeksvraag. De derde fase omvat het formuleren en toetsen van beweringen over alle cases samen (Stake, 2005).

Codering van de cases

Elke case bestond uit een audio-opname van de gesprekken en een transcriptie van die gesprekken. Deze transcriptie was verder aangevuld met een codering van de gespreksuitingen van de counselor (bijvoorbeeld: open vraag, complexe reflectie, informatie geven) en van gespreksuitingen van de cliënt (bijvoorbeeld: verandertaal, behoudtaal, neutrale uiting). Deze codering vond plaats met de Motivational Interviewing Sequential Code for Observing Process Exchanges (SCOPE; Martin et al., 2005). De relationele componenten (empathie, autonomie, samenwerking, acceptatie en ontlokken) werden gecodeerd aan de hand van de Motivational Interviewing Skill Code (MISC; Miller et al., 2008). Ten slotte omvatte elke case samenvattende MISC-scores waarin de kwaliteit van de geboden MGv werd uitgedrukt (Dobber et al., 2015) (zie tabel 1). Alle betrokken codeurs ontvingen een codeertraining van 37 uur. In beide studies is 20% van de audio-opnamen dubbel gecodeerd door twee codeurs, onafhankelijk van elkaar, teneinde de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te bepalen. De Kappa voor de gespreksuitingen was 0,71 (MCS1) en 0,82 (MCS2). Voor de relationele componenten werd een Kappa gevonden van 0,84 (MCS1) en 0,97 (MCS2). Deze waarden wijzen op een substantiële tot goede overeenstemming (McGinn et al., 2015). Alle onderzoeksdeelnemers hebben informed consent verleend voor het opnemen en analyseren van de MGv-gesprekken. Van elke deelnemer zijn ten minste drie MGv-gesprekken opgenomen.

Analyse van de cases

De eerste MCS-fase, waarin de afzonderlijke cases werden geanalyseerd, bestond uit twee analyseronden van alle cases. In de eerste analyseronde werd een worksheet gebruikt waarmee de MGv-consistentie werd geanalyseerd. Dit worksheet is gebaseerd op de Motivational Interviewing Target Scheme 2.1 (MITS 2.1; Allison et al., 2012) en aangevuld met het concept sense making (betekenisgeving). Dit concept verwijst naar de cognities en opvattingen van de cliënt over roken dan wel medicatiegebruik, en de relatie daarvan met de aandoening (zie tabel 2). Het doel van deze analyse was om op systematische wijze data te verzamelen over de wijze waarop de counselors de belangrijkste MGv-componenten toepassen. De tweede analyseronde richtte zich op het systematisch analyseren van de cliëntfactoren, therapeutfactoren, hypothetische actieve ingrediënten en verandermechanismen in de cases. Daartoe werd een worksheet gebruikt die ontwikkeld is op basis van het model van hypothetische actieve ingrediënten en verandermechanismen (zie figuur 1).

Tabel 1 Samenvattende MISC-scores waarmee de kwaliteit van de MGv wordt weergegeven (Moyers et al., 2010)

Tabel 2 Onderwerpen van het worksheet uit de eerste analyseronde

Noot. Onderwerp 1 t/m 8: gebaseerd op de MITS 2.1 (Allison et al., 2012); onderwerp 9: gebaseerd op Berger & Villaume (2013).

De auteur hield gedurende de multiple casestudies een logboek bij waarin gedetailleerde informatie over het onderzoeksproces, de bevindingen en de beslissingen werden genoteerd. De worksheets werden volledig ingevuld met verwijzing naar de precieze case en de vindplaats in die case. Daarnaast werd per case een gedetailleerd case report opgesteld. Twee onafhankelijke onderzoekers, betrokken bij de promotie, controleerden op grond hiervan de verschillende stappen en beslissingen in het onderzoeksproces, en de integriteit van de bevindingen. Daarnaast zijn in beide multiple casestudies twee cases door een derde, onafhankelijke onderzoeker dubbel geanalyseerd, teneinde de herhaalbaarheid van de bevindingen te controleren.

Populatie

De eerste MCS is uitgevoerd in een groep van 14 cliënten met schizofrenie, bij wie MGv werd toegepast om de motivatie voor langdurig medicatiegebruik te versterken. Al deze cliënten hadden een recente terugval in een psychose doorgemaakt nadat zij hun antipsychotische medicatie beëindigd hadden. De interventie bestond uit maximaal vijf MGv-gesprekken met een vaste, recent in MGv-getrainde hulpverlener (een psychiater, psycholoog of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige). Deze MCS omvatte in totaal 66 MGv-gesprekken (voor meer gegevens, zie: Dobber et al., 2020).

De tweede MCS vond plaats bij 24 cliënten die na een recent doorgemaakt hartinfarct of ondergane dotterbehandeling ondersteuning wilden bij het stoppen met roken. In deze groep bestond de interventie uit maximaal zeven telefonische MGv-gesprekken met een vaste, ervaren MGv-coach van een private organisatie die telefonisch stoppen-met-rokencoaching aanbiedt. Deze tweede MCS omvatte in totaal 109 MGv-gesprekken (voor meer gegevens, zie: Dobber et al., 2021). De cases uit deze multiple case study zijn afkomstig uit de RESPONSE-2-studie (Minneboo et al., 2017), waarin de rookstatus van de deelnemers werd vastgesteld via een test op cotinine in de urine. Op grond van het patroon dat verscheen bij het koppelen van de rookstatus aan de cases, in relatie tot het al dan niet observeren van aanwijzingen voor een of meerdere verandermechanismen, is er post hoc een relatief risico (RR) berekend om deze mogelijke associatie te verifiëren.

Resultaten

Literatuurstudie en model van hypothetische actieve ingrediënten en verandermechanismen in MGv

De zoekopbrengst bestond uit 89 artikelen. Op grond van titels en samenvattingen zijn 56 artikelen geëxcludeerd (deze gingen niet specifiek over actieve ingrediënten of verandermechanismen van MGv, gingen helemaal niet over MGv, betroffen studieprotocollen, waren RCT's gericht op effectiviteit en niet op actieve ingrediënten of verandermechanismen, of waren methodologische artikelen). Van 33 artikelen is de volledige tekst doorgenomen. Negen daarvan werden geëxcludeerd vanwege het ontbreken van relevante informatie over potentiële actieve ingrediënten en verandermechanismen. Naast de 24 overblijvende artikelen werden vier handboeken gebruikt om het model van hypothetische actieve ingrediënten en verandermechanismen te ontwikkelen. De literatuurstudie bracht negen therapeutfactoren en negen cliëntfactoren aan het licht die tevens hypothetische actieve ingrediënten zijn. Een van de cliëntfactoren is '(proportie) verandertaal'. Bij deze factor gaat het om de verhouding tussen de hoeveelheid verandertaal en behoudtaal. Bij cliënten die ambivalentie ervaren is het belangrijk om beide kanten van de ambivalentie te bespreken. Daarbij gaat het erom dat de verandertaal (uiteindelijk) proportioneel groter is dan de behoudtaal (zie ook: Magill et al., 2018). Daarnaast werden vier hypothetische verandermechanismen gevonden (zie figuur 1).

Figuur 1 Model van hypothetische actieve ingrediënten en verandermechanismen van MGv. *(Proportie) verandertaal = frequentie verandertaal : (totale frequentie verandertaal + behoudtaal)

Multiple casestudies

Van de medicatiegebruikgroep waren 66 van de 76 MGv-sessies op audiotape beschikbaar (86,8%). Voor de stoppen-met-rokengroep was dit 109 van de 151 MGv-sessies (72,2%).

In totaal zijn er 10 integriteitschecks van de kwalitatieve analyse van de cases uitgevoerd. Hierbij werd de lijn teruggevolgd van onderzoeksbevindingen via clusters naar worksheets en concrete cliënt- en counseloruitingen in specifieke sessies. In alle gevallen was deze lijn duidelijk herkenbaar en waren de bevindingen gerechtvaardigd. De worksheets van de vier dubbel geanalyseerde cases verschilden in enkele details. Op de hoofdlijn echter, die van de actieve ingrediënten en de verandermechanismen, bestond volledige overeenstemming.

Multiple casestudies: actieve ingrediënten>

In beide cliëntengroepen (cliënten met schizofrenie en cliënten met een coronaire hartziekte (CHZ)) was 'ontlokken van verandertaal' en 'verandertaal uiten' de meest voorkomende therapeutfactor respectievelijk cliëntfactor. De proportie van deze factoren lag in beide groepen boven de 50%. In geen van beide cliëntengroepen kwam de therapeutfactor 'veranderplan opstellen' voor (zie tabel 3 en tabel 4 voor de precieze aantallen geobserveerde cliënt- en therapeutfactoren). Er waren echter ook verschillen in de toepassing van therapeutfactoren en in het activeren van cliëntfactoren tussen beide cliëntengroepen met hun doelgedrag. Bij MGv gericht op stoppen met roken bij cliënten met CHZ werden de therapeutfactoren 'ambivalentie of barrières bespreken' en 'self-efficacy/competentie ondersteunen' ongeveer twee keer zoveel gebruikt als in MGv om langdurig medicatiegebruik te bevorderen bij cliënten met schizofrenie. Verder werd de cliëntfactor 'self-efficacy/competentie ervaren' ongeveer zes keer meer geactiveerd in de stoppen-met-rokengroep. Bij deze groep stond de ambivalentie over het vertrouwen succesvol met roken te kunnen stoppen op de voorgrond. Hierdoor was self-efficacy een belangrijke factor voor de therapeut om zich op te richten. De centrale ambivalentie bij de medicatiegebruikgroep betrof de vraag of langdurig medicatiegebruik belangrijk genoeg is om op dit punt te willen veranderen. Bij deze cliëntengroep werden andere therapeutfactoren meer gebruikt: 'betekenisgeving van de cliënt beïnvloeden' (drie keer zoveel) en 'autonomie ondersteunen' (zes keer zoveel). Op vergelijkbare wijze werden de corresponderende cliëntfactoren vaker geactiveerd: 'betekenisgeving aanpassen' (2,5 keer vaker) en 'autonomie ervaren' (drie keer vaker). Autonomie was in relatie tot medicatiegebruik een belangrijke waarde voor de cliënten, en betekenis geven aan de rol van medicatiegebruik tijdens stabiele perioden van de cliënt bleek een belangrijke determinant te zijn voor het oplossen van de ambivalentie.

De aanwezigheid in MGv-sessies van therapeutfactoren of cliëntfactoren betekende niet automatisch dat deze factoren ook actieve ingrediënten waren. Observaties in beide groepen toonden aan dat actieve ingrediënten een complexer fenomeen waren dan een enkelvoudige factor of een combinatie van twee factoren. In overeenstemming met de kern van de MGv-theorie maakten 'ontlokken verandertaal' en 'verandertaal' deel uit van alle geobserveerde actieve ingrediënten. De observaties lieten een serie van interacties zien tussen de counselor en de cliënt gedurende grotere delen van de sessie, en soms gedurende twee sessies, waarbij verschillende therapeut- en cliëntfactoren een rol speelden, en waarbij die serie van interacties in dit specifieke gesprek een actief ingrediënt werd dat een verandermechanisme triggerde.

Tabel 3 Hypothetische actieve ingrediënten (therapeutfactoren, cliëntfactoren) en verandermechanismen in 66 MGv-sessies ter bevordering van motivatie voor langdurig medicatiegebruik

Noot. Frq. = frequentie.
* In vrijwel alle sessies toegepast en onderhouden.
** Behoudtaal is een cliëntfactor gericht op beëindigen medicatiegebruik.
*** Deze cliënt voelde zich niet ambivalent over zijn besluit zijn medicatiegebruik te beëindigen.

Tabel 4 Hypothetische actieve ingrediënten (therapeutfactoren, cliëntfactoren) en verandermechanismen in 109 MGv-sessies ter ondersteuning van stoppen met roken

Noot. Frq. = frequentie.
* In vrijwel alle sessies toegepast en onderhouden.
** Behoudtaal is een cliëntfactor gericht op blijven roken.

Multiple casestudies: verandermechanismen

Verandermechanismen zijn processen die voortkomen uit therapeutfactoren, cliëntfactoren en/of hun interactie, en die verklaren hoe deze ingrediënten tot verandering leiden. Omdat het bij psychologische interventies gaat om psychische processen, is de aanwezigheid van verrandermechanismen moeilijk observeerbaar. Het zorgvuldig in de audio-opnamen van de MGv-sessies luisteren naar aanwijzingen in de uitingen van de cliënt die indiceren dat een van deze processen optreedt is de manier om zo dicht mogelijk bij het observeren van deze processen te komen (zie kader 1 voor een voorbeeld).

Van de vier hypothetische verandermechanismen werden in beide cliëntengroepen drie verandermechanismen herkend. Terwijl het verandermechanisme 'toegenomen zelfvertrouwen/versterkte self-efficacy' niet werd geobserveerd bij de medicatiegebruikgroep, werden bij de stoppen-met-rokengroep 13 keer cliëntuitingen geobserveerd die op de aanwezigheid van dit verandermechanisme duidden. Het verandermechanisme 'veranderd zelfbeeld' werd slechts één keer herkend, namelijk in de medicatiegebruikgroep. Veruit het meest geobserveerd is het verandermechanisme 'zichzelf overtuigen te veranderen' (36 keer in totaal). Het verandermechanisme 'toegenomen motivatie om te veranderen' (7 keer in totaal) leek met name voor te komen bij niet-ambivalente cliënten die zichzelf sterker overtuigen om inderdaad te veranderen of (bij één cliënt) zichzelf sterker overtuigen om niet te veranderen (zie tabel 3 en tabel 4 voor de precieze aantallen verandermechanismen).

Bij 12 cliënten in de stoppen-met-rokengroep en bij acht cliënten in de medicatiegebruikgroep werden in de beschikbare audio-opnamen in het geheel geen verandermechanismen herkend.

Multiple casestudies: het gebruik van actieve ingrediënten door counselors

In beide studiepopulaties bleek de cliëntfactor 'verandertaal' het meest ontlokt te worden door reflecties en vragen gericht op de gedragsverandering. Ongeveer 75% van dit soort reflecties werd in de daaropvolgende cliëntreactie gevolgd door verandertaal (voor open vragen was dit ruim 65%).

Het opbouwen van een vertrouwensband tussen counselor en cliënt bleek een voorwaarde te zijn om tot diepgang in het gesprek te komen. Counselors die in het begin van de eerste MGv-sessie ruim de tijd namen om het perspectief van de cliënt te leren begrijpen, slaagden er beter in diepgang in het gesprek te bereiken. Als de counselor hierdoor de betekenisgeving van de cliënt begreep, bijvoorbeeld hoe de cliënt een voor zichzelf kloppend eigen verhaal maakte van zijn of haar psychose en de plaats van antipsychotische medicatie daarin, en de belangrijkste levenswaarden en levensdoelen van de cliënt leerde kennen, stelde dit de counselor later in de MGv-sessies in staat om de therapeutfactoren 'discrepantie creëren/koppelen van waarden' en 'betekenisgeving van de cliënt beïnvloeden' te gebruiken. Deze twee therapeutfactoren waren in beide studies krachtige bouwstenen in de actieve ingrediënten. Kwalitatief goede verandertaal (in termen van diepte, hoeveelheid en sterkte) was vrijwel altijd het gevolg van een MGv-strategie waarin de therapeutfactor 'discrepantie creëren/koppelen van waarden' en de cliëntfactor 'ambivalentie oplossen' een grote rol speelden. En hoewel de therapeutfactoren in de meeste gevallen wel een of meerdere cliëntfactoren activeerden, vereiste de interactie die deze factoren tot actieve ingrediënten maakte een meeromvattende MGv-strategie, die complexer was dan het eenvoudigweg toepassen van een therapeutfactor gevolgd door een cliëntfactor. Deze strategie was toegesneden op het individuele cliëntproces van motivatie en gedragsverandering. Hierbij waren steeds verscheidene therapeutfactoren en cliëntfactoren betrokken, in interacties gedurende een langer deel van de MGv-sessies, en soms gedurende verschillende MGv-sessies. Dit leidde dan uiteindelijk tot een actief ingrediënt en dus tot het optreden van een verandermechanisme.

Kwaliteit van de motiverende gespreksvoering en het optreden van verandermechanismen

De counselors in de MCS gericht op medicatietrouw van cliënten met schizofrenie voerden over het algemeen MGv uit op het niveau van beginnende bekwaamheid. In twee van de 14 cases binnen deze MCS wezen de samenvattende scores waarmee de kwaliteit van de motiverende gespreksvoering bepaald wordt (zie tabel 1) op kwalitatief onvoldoende gespreksvoering. Bij de counselors van de tweede MCS, gericht op stoppen met roken, wezen de samenvattende scores over het algemeen op bekwaamheid met gevorderde competentie. In drie van de 24 cases was de gespreksvoering, gezien vanuit de samenvattende scores, onvoldoende. Echter, in twee van deze drie cases werden wel aanwijzingen voor verandermechanismen geobserveerd. In de kleine steekproef van de tweede MCS vonden we een associatie tussen de geobserveerde aanwijzingen voor verandermechanismen en de rookstatus van de cliënten na 12 maanden, met een kans van 20% op een geslaagde stoppoging in de cases waarin geen aanwijzingen voor verandermechanismen zijn geobserveerd, tegenover 72% kans in de cases waarin deze aanwijzingen wel geobserveerd zijn. Daarop is post hoc een relatief risico (RR) berekend om deze mogelijke associatie te verifiëren, waarbij een RR van 3,6 (95% BI 0,99-12,22) gevonden werd.

Discussie

Motiverende gespreksvoering is een complexe gedragsmatige procesinterventie, waarin zowel de counselor als de cliënt veel verschillende ingrediënten inbrengt. De waarde van deze ingrediënten kan afhangen van de context, dosering (frequentie en diepgang), volgorde, en van de counselor en van de cliënt (zie ook: Hilton et al., 2016; Miller & Rollnick, 2013). In kwantitatief onderzoek wordt getoetst of het voorkomen van een potentiële actieve ingrediënt samenhangt met een positieve verandering in motivatiesterkte of met het optreden van het beoogde doelgedrag. Op deze wijze kunnen echter geen contextuele, sequentiële of cliëntgerelateerde invloeden ontdekt worden, net zomin als de precieze condities waaronder een specifiek ingrediënt wel of juist geen (onderdeel van een) actieve ingrediënt is (zie ook: Miller & Rollnick, 2014). In de hier gerapporteerde kwalitatieve studie vond een exploratie plaats van het proces van motiverende gespreksvoering, gericht op de aanwezigheid en rol van actieve ingrediënten en verandermechanismen.

Hoewel in de literatuur (zie onder andere: Lee et al., 2010; Magill et al., 2017) gesuggereerd wordt dat actieve ingrediënten enkelvoudige componenten zijn, is dat in dit onderzoek niet gevonden. In plaats daarvan ging het steeds om wisselende combinaties en interacties van therapeut- en cliëntfactoren. Deze lijken gerelateerd te zijn aan specifieke cliëntprocessen. Met andere woorden, in andere cases, met andere counselors en andere cliënten, zou dezelfde specifieke combinatie van therapeut- en cliëntfactoren mogelijk geen actieve ingrediënt zijn omdat de cliëntprocessen van gemotiveerd raken verschillen. Dit zou betekenen dat er geen vaste actieve ingrediënten van MGv zijn. De bouwstenen van actieve ingrediënten van MGv kunnen worden gezien als een verzameling therapeut- en cliëntfactoren. Hoe deze factoren gecombineerd worden en in welke combinatie ze tot een actieve ingrediënt worden, hangt af van de specifieke combinatie van cliënt, counselor en context. Hoewel in alle analysefasen de vraag gesteld is of er andere mogelijke actieve ingrediënten gevonden zijn dan die uit het model van hypothetische actieve ingrediënten en verandermechanismen, zijn er geen andere ingrediënten gevonden die (ook) een rol spelen bij het motivatieproces van de cliënt.

Ook verandermechanismen lijken enigszins cliënt- en contextgerelateerd te zijn. Afhankelijk van onder andere de aan- of afwezigheid van ambivalentie, van de inhoud van de ambivalentie, van mogelijke barrières bij de specifieke gedragsverandering en van cognities van de cliënt, kan een van de vier verandermechanismen belangrijker voor de gedragsverandering zijn dan de andere. Op grond van de frequenties waarin de verandermechanismen in deze studie lijken voor te komen, kan verwacht worden dat 'zichzelf overtuigen' en 'toegenomen zelfvertrouwen/versterkte self-efficacy' de belangrijkste verandermechanismen van MGv zijn.

In de tweede MCS lijkt er een associatie te bestaan tussen de rookstatus en de aanwezigheid van aanwijzingen voor het optreden van verandermechanismen. Bij cases waarin een verandermechanisme is geobserveerd, bleek de kans op succesvol stoppen met roken na een jaar 72% te zijn. Voor de cases waarin geen verandermechanisme werd geobserveerd was deze kans 20%. Het voor deze associatie gevonden relatieve risico van 3,6 (95% BI 0,99-12,22) is net niet statistisch significant. Dit zou gezien de breedte van het betrouwbaarheidsinterval te maken kunnen hebben met de geringe steekproefgrootte. Daarbij geldt dat het studiedesign niet ontworpen was om een dergelijke relatie te ontdekken en dat de analyse post hoc is uitgevoerd. Al met al is dit reden genoeg om deze bevinding uitsluitend te beschouwen als stimulans tot nader onderzoek.

Het risico van selectiebias in de kleine steekproeven in deze studie (stoppen-met-rokengroep: n = 24; medicatiegebruikgroep: n = 14), en de lage prevalentie van enkele cliënt- en therapeutfactoren en verandermechanismen, manen tot enige voorzichtigheid bij de interpretatie van de resultaten. Daarnaast beperkt het inductieve karakter van deze studie de generaliseerbaarheid van de bevindingen. Wel zijn de bevindingen mogelijk toepasbaar bij vergelijkbare cliëntengroepen en vergelijkbaar doelgedrag. Te verwachten valt dat bij andere cliëntengroepen en bij ander doelgedrag dezelfde therapeutfactoren en cliëntfactoren de potentiële bouwstenen voor de actieve ingrediënten zijn. In die zin is deze kennis over de samenstelling van actieve ingrediënten een stap in het begrijpen van 'hoe MGv werkt'.

In conclusie laat dit onderzoek bij twee groepen cliënten zien dat de actieve ingrediënten in MGv bestaan uit wisselende combinaties van therapeutfactoren en cliëntfactoren. In verreweg de meeste gevallen ontstaan de actieve ingrediënten in een reeks van interacties tussen therapeut- en cliëntfactoren, waarbij de cliëntfactor 'verandertaal' de hoogste prevalentie had. De combinaties van therapeut- en cliëntfactoren die in deze studie tot actieve ingrediënten leidden, bestonden uit factoren die al vanuit onderzoek en theorie als potentiële actieve ingrediënten beschouwd werden. Het lijkt plausibel dat het niet zozeer gaat om specifieke therapeutfactoren die specifieke cliëntfactoren in gang zetten, maar om een voldoende combinatie van (wisselende) factoren. Dergelijke combinaties fungeren als actieve ingrediënten en zetten een verandermechanisme in gang. Aan het optreden van actieve ingrediënten gaat de ontwikkeling van een vertrouwensband vooraf. De cliënt ervaart hierdoor de veiligheid om dieper over de eigen beweegredenen na te denken.

De twee belangrijkste implicaties voor de klinische praktijk zijn dan ook ten eerste begrip van de wijze waarop actieve ingrediënten gevormd worden tijdens de uitvoering van MGv, namelijk dat actieve ingrediënten gedurende langere delen van een gesprekssessie ontstaan, en wisselende combinaties van cliënt- en therapeutfactoren omvatten. De tweede belangrijke implicatie is kennis over welke verandermechanismen zich kunnen voordoen, ofwel kennis over welke psychische processen de gedragsverandering kunnen verklaren. Als counselors dit begrip en deze kennis bij het toepassen van MGv in gedachten houden, en de gespreksstrategie in overeenstemming brengen met het bevorderen van het verandermechanisme dat bij de cliënt en diens situatie past, kan de effectiviteit van MGv verhoogd worden. Counselors kunnen een dergelijke strategie ontwikkelen op grond van kennis over welke cliënt- en therapeutfactoren op welke manier een rol spelen als onderdeel van actieve ingrediënten. Het model van hypothetische actieve ingrediënten en verandermechanismen kan daarbij behulpzaam zijn. Ten slotte bleek uit deze studie dat de aanwezigheid van een vertrouwensband tussen cliënt en counselor een voorwaarde is om tot voldoende diepgang in het gesprek te komen.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.