Inleiding

De meeste mensen hebben weleens een nachtmerrie, en ongeveer een half miljoen Nederlanders heeft één of meerdere nachtmerries per week (Li et al., 2010; Sandman et al., 2013; Schredl, 2010). In de ggz hebben mensen nog veel vaker last van nachtmerries. Dit geldt niet alleen voor patiënten met een posttraumatische-stressstoornis (PTSS), maar ook voor patiënten met andere psychische problemen (Swart et al., 2013). Over het algemeen is er tijdens de behandeling weinig tot geen aandacht voor nachtmerries, terwijl die wel samenhangen met ernstigere andere psychische klachten (van Schagen et al., 2017). Gebrek aan kennis over nachtmerries lijkt hieraan ten grondslag te liggen. Wij bepleiten dat het belangrijk is om meer aandacht te schenken aan nachtmerries. In dit artikel bieden we handvatten om nachtmerries beter te begrijpen en te behandelen.

Wat zijn nachtmerries?

Nachtmerries zijn uitgebreide en verhalende dromen die intense, negatieve emoties teweegbrengen (zoals angst, boosheid, verdriet en afschuw) en waarvan de inhoud echt lijkt te gebeuren. De inhoud van de nachtmerrie bestaat vaak uit pogingen van de betrokkene om te ontsnappen of het hoofd te bieden aan dreigend gevaar, maar kan ook thema's bevatten die andere negatieve emoties opwekken (APA, 2014). Nachtmerries die optreden na een traumatische gebeurtenis kunnen gaan over het trauma of daar elementen van bevatten. Een kenmerk van nachtmerries is dat ze bij het ontwaken goed herinnerd worden en zeer gedetailleerd beschreven kunnen worden. Nachtmerries komen voornamelijk voor, maar niet uitsluitend, tijdens rapid eye movement-slaap (remslaap). Dit is dus vooral aan het einde van de nacht, in de periode dat remslaap het meeste voorkomt.

Het is bij velen nog onbekend dat een nachtmerriestoornis apart geclassificeerd kan worden volgens de DSM-5. Ze is te vinden in het hoofdstuk over slaap-waakstoornissen. Tabel 1 bevat de criteria waarop iemand dient te scoren om aan een nachtmerriestoornis te voldoen. In de tweede kolom van tabel 1 staan enkele opmerkingen die relevant zijn bij de bepaling of iemand wel of niet voldoet aan het betreffende criterium.

Tabel 1 Criteria voor een nachtmerriestoornis volgens de DSM-5 (APA, 2014)

Noot. Criteria overgenomen uit de DSM-5 (APA, 2014)

Prevalentie

Geschat wordt dat van de algemene volwassen bevolking 2-5% één of meerdere nachtmerries per week heeft (Li et al., 2010; Sandman et al., 2013; Schredl, 2010). De aanname is dat ongeveer eenzelfde percentage ook last heeft van deze nachtmerries. Nachtmerries komen vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen: 60-80% van de kinderen van 3-12 jaar heeft weleens een periode met nachtmerries gehad; 2-16% van hen heeft vaker nachtmerries en ondervindt er last van (Gauchat et al., 2014). Nachtmerries nemen vaak weer af rond het twaalfde levensjaar, maar een klein aantal (2%) houdt last van nachtmerries (Gauchat et al., 2014). Bij sommige mensen verdwijnen de nachtmerries in de kindertijd, maar keren ze op latere leeftijd weer terug.

Bij cliënten in de specialistische ggz (sggz) ligt het percentage nachtmerries veel hoger dan in de algemene bevolking. Uit eigen onderzoek bleek dat maar liefst 30% van de cliënten in de sggz last heeft van nachtmerries (Swart et al., 2013). Niet verrassend vonden we bij cliënten met PTSS het hoogste percentage nachtmerries (67%). De nachtmerries bleven echter niet beperkt tot deze groep. Zo voldeed 37% van de mensen met een depressieve stoornis, 16% van de mensen met een angststoornis en 31% van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis ook aan de criteria van de nachtmerriestoornis. Opvallend was dat bij geen enkele van deze cliënten de nachtmerries vermeld werden in hun dossier. Dit komt mogelijk doordat de DSM-IV-TR weinig ruimte liet tot aparte classificatie, maar waarschijnlijker is dat er niet veel aandacht voor is. Wij pleiten ervoor dat wanneer er sprake is van een nachtmerriestoornis, die ook apart gesteld wordt.

Samenhang met andere klachten

Frequente nachtmerries verstoren het dagelijks functioneren (Hochard & Townsed, 2016), hebben invloed op concentratie (Simor, Pajkossy, et al., 2012) en verminderen het psychisch welbevinden (Lancee & Schrijnemaekers, 2013; Levin & Nielsen, 2007; Spoormaker et al., 2006). De invloed kan direct zijn, wanneer mensen overdag nog intrusies hebben van hun nachtmerries of eraan denken, maar de invloed kan zich ook uiten via de route van de verstoorde slaap (Simor, Horvath, et al., 2012). Verstoorde slaap ontstaat wanneer mensen na hun nachtmerrie wakker worden en niet meer in slaap komen, maar ook wanneer ze simpelweg vermijden te slapen uit angst voor wat er komen gaat. Mensen met nachtmerries hebben ook vaker last van andere vormen van psychopathologie, zoals een hoger suïciderisico, vaker psychoses, meer middelenmisbruik en ook meer persoonlijkheidsproblematiek (Levin & Nielsen, 2007; Sandman et al., 2015; Spoormaker et al., 2006). Bij cliënten in de sggz worden nachtmerries geassocieerd met een ernstigere mate van psychopathologie (van Schagen et al., 2017). Er zijn ook aanwijzingen dat nachtmerries voorspellend kunnen zijn voor het ontwikkelen van andere vormen van psychopathologie, zoals psychotische ervaringen (Thompson et al., 2015).

Het hebben van nachtmerries is een van de kernsymptomen bij PTSS (Germain, 2013; Lavie, 2001). Hierbij is het van belang te noemen dat nachtmerries geassocieerd worden met een ernstigere vorm van PTSS (Pigeon et al., 2013) en dat nachtmerries niet altijd voldoende verminderen na traumagerichte behandeling (Pruiksma et al., 2016; Woodward et al., 2017). Wanneer de nachtmerries ook na PTSS-behandeling nog aanhouden, vormt dit een risico op terugkeer van de PTSS (Rothbaum & Mellman, 2001).

Diagnostiek

Classificatie volgens DSM-5

Voor het diagnosticeren van een nachtmerriestoornis heeft een klinische inschatting de voorkeur boven volledig afgaan op vragenlijsten. In de praktijk is het vaak voldoende om samen met de cliënt de criteria zoals gegeven in de DSM-5 door te nemen. In de Nederlandse versie van de SCID-5-S is een van de extra modules een module over slaap-waakstoornissen, waaronder de nachtmerriestoornis (First et al., 2018).

Differentiaaldiagnostiek

Nachtmerries vallen onder de parasomnieën: ongewenste fysieke manifestaties of ervaringen die optreden tijdens het in slaap vallen, tijdens de slaap (non-rem en rem) of bij het ontwaken. Andere parasomnieën worden geregeld verward met nachtmerries. Het is daarom van belang om hierin een goed onderscheid te maken en dit goed uit te vragen. Dit geldt ook voor de slaapstoornis insomnie, die in dit themanummer in andere artikelen aan bod komt (de Vries et al., 2023; Lancel et al., 2023; Rauwerda & Verbeek, 2023; van Straten et al., 2023). Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste parasomnieën en hun behandeling. Grofweg zijn parasomnieën te onderscheiden aan de slaapfase waarin ze plaatsvinden: inslapen, ontwaken, remslaap of non-remslaap.

Tabel 2 Overzicht van de meest relevante parasomnieën die mogelijk met nachtmerries verward worden

Een uitgebreid slaaponderzoek in een slaaplaboratorium is over het algemeen niet nodig, enerzijds omdat de diagnose nachtmerriestoornis en ook de ervaren last worden gebaseerd op de subjectieve beleving, anderzijds omdat men tijdens het slaaponderzoek in het slaaplab vaak geen of veel minder nachtmerries heeft en er dus geen betrouwbare meting gedaan kan worden. Objectief slaaponderzoek is wel aangewezen wanneer onduidelijk blijft of er tevens sprake is van andere slaapstoornissen, zoals een non-rem-parasomnie of een slaapademhalingsprobleem. Het is dan verstandig om te overleggen met de huisarts en eventueel te verwijzen naar een gespecialiseerd slaapcentrum. Overigens is de klinische praktijk vaak weerbarstiger dan het onderscheid dat wij pogen te maken, want slaapstoornissen komen geregeld samen of in mengvormen voor.

Diagnostiek van nachtmerries

Vragenlijsten en een nachtmerriedagboek kunnen helpen om informatie over nachtmerries te verkrijgen. Een dagboek dat uitvraagt wanneer, hoeveel en hoe intens de nachtmerries waren, geeft de meeste informatie. Een voorbeeld van een dagboek is te vinden in het behandelprotocol voor nachtmerries (van Schagen et al., 2012a, 2012b). Daarnaast is het handig om informatie te hebben over de nachtmerriefrequentie per week. Internationaal wordt hiervoor de Nightmare Frequency Questionnaire gebruikt (NFQ; Krakow et al., 2002). In essentie inventariseert de NFQ het aantal nachtmerries per jaar, per maand en per week ('Hoeveel nachtmerries had u de afgelopen week?'). Hierbij levert het aantal nachten met nachtmerries per week waarschijnlijk betere informatie op dan het totaal aantal nachtmerries. Mensen kunnen vaak niet goed het aantal nachtmerries per nacht inschatten en dat aantal kan bovendien sterk beïnvloed worden door de mate van last die mensen ervaren. Voor het screenen op nachtmerries en andere slaapproblemen zijn nuttige instrumenten de Nederlandstalige Sleep-50 (Spoormaker et al., 2005) en de Holland Sleep Disorders Questionnaire (Kerkhof, 2017). Voor de mate van last worden internationaal meestal gebruikt de Nightmare Distress Questionnaire (Belicki, 1992) en de Nightmare Effect Survey (Krakow et al., 2000). Een vragenlijst die een combinatie van bovenstaande vragenlijsten meet, is de Nederlandstalige Nightmare Distress and Impact Questionnaire (Kunze et al., 2017). Deze lijst kent twee subschalen: Last van nachtmerries overdag en Last van nachtmerries 's nachts. In de klinische praktijk is het van belang om een beeld te hebben van zowel de frequentie als de mate van last van de nachtmerries.

Behandeling

Gelukkig zijn er effectieve behandelingen beschikbaar voor nachtmerries. Nachtmerries kunnen medicamenteus of psychologisch behandeld worden, waarbij de laatste behandelwijze de voorkeur heeft.

Psychologische behandeling

Er zijn verschillende psychologische behandelopties voor nachtmerries. Uit onderzoek weten we dat een nachtmerriedagboek bijhouden en ook ontspanningsoefeningen doen al enigszins werken (Burgess et al., 1998; Lancee et al., 2010). Effectiever zijn behandelingen die zich directer richten op de nachtmerries. Het best onderzocht is imagery rehearsal therapy (imaginatie- en rescriptingtherapie, IRT). In deze therapie bedenken cliënten een ander, beter einde aan hun nachtmerries en beelden ze zich overdag de nachtmerries met het nieuwe einde in. In het kader hierna staat een overzicht van de belangrijkste stappen in deze behandeling.

IRT is in meerdere gerandomiseerde trials onderzocht en meta-analyses laten middelgrote effecten zien (Augedal et al., 2013; Hansen et al., 2013; Seda et al., 2015; Yücel et al., 2020). Deze effecten betreffen nachtmerriefrequentie en distress, maar ook andere maten van psychopathologie. Deze effecten zijn gevonden in de algemene populatie (Hansen et al., 2013) en ook bij andere groepen, zoals jonge vrouwen met een geschiedenis van seksueel misbruik (Krakow et al., 2001). De effecten zijn geobserveerd in face-to-facebehandelingen en in zelfhulpbehandelingen (Lancee et al., 2010), en recentelijk ook bij online behandelmethoden (Gieselmann et al., 2017; Lancee et al., 2021). Een aantal jaren geleden hebben ook wij een randomized controlled trial naar IRT uitgevoerd in de sggz. In dit onderzoek kregen mensen met zeer diverse vormen van psychiatrische stoornissen en comorbiditeit IRT aangeboden als aanvulling op hun reguliere behandeling voor hun primaire diagnose. Hieruit bleek dat, ten opzichte van de controlegroep, IRT middelgrote effecten had op nachtmerries en dat er tevens sprake was van een afname van andere psychische klachten (van Schagen et al., 2015).

Er zijn ook andere behandelingen die zich direct richten op nachtmerries, waaronder exposuretherapie (Burgess et al., 1998; Kunze et al., 2017; Lancee et al., 2010; Schmid et al., 2021). Die lijkt erg op de imaginaire exposure zoals die toegepast wordt bij PTSS. Mensen beelden overdag onder begeleiding van een therapeut hun nachtmerrie in. In twee studies hebben wij exposure direct met IRT vergeleken en konden geen verschil in effectiviteit detecteren (Kunze et al., 2017; Lancee et al., 2010). In een recent onderzoek is wederom IRT met exposure vergeleken (Schmid et al., 2021). Hier werden wel wat grotere effecten geobserveerd voor de IRT-conditie (d = 1,04 versus d = 0,68). Overigens dient hierbij opgemerkt te worden dat deze verschillen niet significant waren, mogelijk door een te kleine steekproef.

Een andere techniek is de lucide-dromentherapie, al zijn daar nog maar weinig studies naar uitgevoerd. Hierbij leren mensen om zich tijdens hun droom bewust te worden ('lucide') en zo direct invloed uit te oefenen op hun nachtmerrie. Ook deze techniek is effectief bevonden in een gecontroleerd onderzoek onder mensen die geworven waren in de algemene populatie (Spoormaker & van den Bout, 2006). Recentelijk werd er bij mensen met PTSS echter geen effect geobserveerd van de lucide-dromentherapie (Holzinger et al., 2020).

 Er is dus bewijs gevonden voor de effectiviteit van alle drie de technieken. Verreweg het grootste aantal onderzoeken is uitgevoerd naar IRT, dat dus de beste onderbouwing heeft en momenteel ook gezien wordt als de voorkeursbehandeling voor nachtmerries (Morgenthaler et al., 2018). Exposurebehandeling (en in mindere mate ook lucide-dromentherapie) lijken vooralsnog goede alternatieven wanneer IRT niet effectief blijkt te zijn.

Werkingsmechanisme van IRT

De effectiviteit van IRT is dus in verschillende onderzoeken aangetoond. Er is veel minder bekend over de werkingsmechanismen ervan. In 2008 is er een cognitief model van nachtmerries gepubliceerd (Spoormaker, 2008), waarin wordt aangenomen dat nachtmerries vastgelegd worden in een scenario of script. Het idee is dat in dit emotioneel geladen script het ene beeld het andere beeld oproept. Dit model gaat ervan uit dat IRT effectief is via twee routes: (1) er is een gedeelte imaginaire exposure dat de emotionele lading van het nachtmerriescript verlaagt, waardoor 's nachts het ene beeld minder gemakkelijk het andere oproept, en (2) rescripting zorgt ervoor dat het verwachtingspatroon van de nachtmerrie verandert. Het idee is dat de mogelijkheid om zelf invloed uit te oefenen op de nachtmerries de mastery verhoogt, wat een positieve invloed heeft op het negatieve verwachtingspatroon. Deze mastery werd door Rousseau en collega's (2018) ook aangemerkt als een van de belangrijkste werkingsmechanismen.

Verondersteld wordt dat imaginaire exposure werkt via een ander mechanisme (namelijk inhibitieleren; Craske et al., 2008) dan rescripting (namelijk UCS-devaluatie; Arntz, 2012). In klassieke IRT wordt een combinatie van exposure- en rescriptingtechnieken aangeboden. Om die reden hebben wij een onderzoek opgezet waarbij we een zo puur mogelijke rescriptingbehandeling vergeleken met een exposurebehandeling (Kunze et al., 2019). In dit onderzoek vonden we inderdaad aanwijzingen dat rescripting en exposure via andere routes werken. Bij rescripting medieerde mastery/self-efficacy het behandeleffect. Bij exposure medieerde tolerantie het behandeleffect. Deze twee mediatoren doen beide wat te verwachten valt vanuit de theoretische kaders van deze behandelingen.

Medicamenteuze behandeling

Over het algemeen lijken medicamenteuze behandelingen voor nachtmerries beperkt effectief (van Liempt et al., 2006). Een mogelijk positieve uitzondering hierop is de alpha-1-antagonist prazosine (Raskind et al., 2000). Dit middel wordt voorgeschreven bij hoge bloeddruk, maar bleek bij Vietnamveteranen het prettige bijeffect te hebben dat hun nachtmerries erdoor verminderden. Er zijn verschillende gecontroleerde studies verschenen, met in eerste instantie goede resultaten (Raskind et al., 2003; Taylor et al., 2006). In 2018 verscheen er echter een grootschalig goed uitgevoerd onderzoek waaruit geen effect van prazosine bleek (Raskind et al., 2018). Dit leidde ertoe dat in hetzelfde jaar de aanbeveling voor prazosine door de American Academy of Sleep Medicine werd omgezet van 'aanbevolen' naar 'kan overwogen worden' (Morgenthaler et al., 2018). Deze beslissing was echter niet gebaseerd op meta-analyses waarin ook deze studie was meegenomen (Raskind et al., 2018). Latere meta-analyses, die wel alle studies includeerden, laten zien dat prazosine wel degelijk effect lijkt te hebben (Yücel et al., 2020; Zhang et al., 2020). Omdat de laatste gecontroleerde studie (Raskind et al., 2018) wel het beste was opgezet en ook de grootschaligste was, is hier het laatste woord nog niet over gezegd. Belangrijk voor de klinische praktijk is dat de nachtmerries weer terugkomen als met prazosine wordt gestopt en dat het middel niet beschikbaar is op de Nederlandse markt.

Een middel dat op prazosine lijkt en wel beschikbaar is in Nederland, is doxazosine. Dit is echter nog niet in gecontroleerde trials onderzocht, slechts in observatiestudies (Roepke et al., 2017). In de praktijk wordt tevens regelmatig topiramaraat, een anti-epilepticum, voorgeschreven. Onderzoeken laten voorzichtig positieve effecten zien. Omdat de effecten echter onvoldoende in RCT's werden aangetoond, krijgt het middel van de American Academy of Sleep Medicine een aanbeveling 'kan overwogen worden' (Morgenthaler et al., 2018).

Vergelijking tussen IRT en prazosine

In een meta-analyse werd ook een vergelijking gemaakt tussen IRT en prazosine (Yücel et al., 2020). Verrassend genoeg werden er tussen deze twee behandelmethoden geen verschillen in effect geobserveerd. Als er al een richting te observeren viel, was die in het voordeel van prazosine. Bovendien leken de studies naar prazosine beter opgezet te zijn. In de prazosinestudies werd namelijk vaak gebruikgemaakt van een dubbelblind gecontroleerd design, waarbij zowel proefleiders als participanten niet wisten wat het effectieve medicijn en wat de placebopil was. Bij IRT-studies is er in de regel geen sprake van dubbelblind gecontroleerd onderzoek en is er meestal een wachtperiode als controle. Dit is in zoverre problematisch dat aldus mogelijke non-specifieke effecten niet uitgesloten worden. Tegelijk is er dus de situatie dat de meest uitgebreide en best opgezette studie naar prazosine geen effecten heeft gesorteerd (Raskind et al., 2018). De eerdere prazosinestudies waren vaak uitgevoerd in kleine steekproeven. Hoewel deze studies dus zorgen voor een mooi effect in de meta-analyses, is niet uit te sluiten dat hier een publicatie-bias speelt en dat de laatste groot uitgevoerde studie een eerlijker resultaat biedt.

Aan zowel de prazosinestudies als de IRT-studies zitten dus een aantal haken en ogen. Dit laat voornamelijk zien hoe belangrijk het is om meer en beter opgezette studies naar de behandeling van nachtmerries uit te voeren. Zo is er nog nooit een studie verschenen waarin IRT direct met prazosine is vergeleken. Dit soort studies is nodig om de vraag te kunnen beantwoorden welke behandeling het beste is. Ook zouden deze studies misschien meer kunnen zeggen over welke cliënten meer baat hebben bij welke behandeloptie. Dit laat onverlet dat prazosine niet op de Nederlandse markt verkrijgbaar is en dat de nachtmerries na het stoppen van het gebruik weer terug lijken te komen. Bovendien zijn er veel meer studies verschenen naar IRT, waarvan in elk geval onomstotelijk is bewezen dat het effectief is. De vraag is alleen nog hoe effectief het is. Om die reden lijkt het ons zeer goed te verantwoorden om IRT momenteel als eerstekeuzebehandeling te blijven aanmerken.

Discussie

In dit artikel hebben wij beschreven wat nachtmerries zijn, hoe ze herkend kunnen worden en welke behandeling erbij hoort. Zoals gezegd, zien wij IRT als de eerstekeuzebehandeling voor nachtmerries. Wij vinden dat er binnen de ggz meer aandacht dient te zijn voor nachtmerries. Weinig professionals vragen naar nachtmerries, en wanneer dit toch gebeurt, wordt er weinig behandeling aangeboden. Dit is wat ons betreft een gemiste kans, omdat IRT effectief is voor nachtmerries, en naast een betere slaap ook positieve effecten heeft op andere psychische klachten.

Er wordt bijvoorbeeld steeds beter aangetoond dat het behandelen van slapeloosheid (insomnie) tevens een positief effect heeft op andere klachten, waaronder depressie (Blom et al., 2015). Hetzelfde kan gelden voor nachtmerries. Verstoorde slaap, in het bijzonder verstoorde remslaap, staat het adequaat emotioneel functioneren in de weg (van Someren, 2021). Wanneer nachtmerrietherapie succesvol is, zal dit leiden tot een regulering van de remslaap en dus waarschijnlijk ook tot een regulering van het emotioneel functioneren. Aannemelijk is dat dit een positief effect heeft op het functioneren in het algemeen, ook op comorbide problematiek als angst- en stressstoornissen. Deze hypothese dient nader onderzocht te worden. Dit geldt ook voor andere openstaande vragen, zoals de effectiviteit van EMDR bij nachtmerries, een vergelijking tussen IRT en prazosine, en de combinatie hiervan.

Een ander belangrijk punt is de financiering. Als mensen uitsluitend nachtmerriestoornis als DSM-5-classificatie hebben, wordt behandeling in de ggz niet vergoed door de ziektekostenverzekering. Dit betekent dat wanneer er geen sprake is van comorbiditeit, cliënten de behandeling zelf dienen te betalen of dat zij binnen de huisartsenpraktijk door de POH-ggz behandeld moeten worden. Wij denken dat de POH-ggz prima nachtmerries kan behandelen, want het IRT-protocol leent zich daar goed voor. Tegelijkertijd is dit niet voor iedere cliënt voldoende. Wij vinden dat het ook mogelijk moet zijn om binnen de basis-ggz nachtmerries te behandelen.

Wanneer er wel sprake is van comorbiditeit, kan de nachtmerriebehandeling binnen of parallel aan de reguliere behandeling aangeboden worden. Gezien de relevantie van nachtmerries en ook de effectieve behandelopties zien wij geen enkele reden om hier nog langer mee te wachten.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.