Met enige verbazing namen wij kennis van het artikel 'Traumagerelateerde klachten: een aantal populaire behandelingen onder de loep genomen' van Huntjens en collega's (2023) in het eerste nummer van 2023 van het Tijdschrift voor Gedragstherapie. Hun betoog start met de stelling dat ondanks de beschikbaarheid van effectieve evidence-based behandelingen voor traumagerelateerde klachten relatief weinig mensen zo'n behandeling ontvangen. Door hun artikel met deze insteek te beginnen, geven Huntjens en collega's (2023) er blijk van goed bekend te zijn met de standard of care – echter zonder te vermelden dat die unilateraal gevoed is door bovenmatige output van onderzoek naar cognitieve gedragstherapie (CGT) en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) bij posttraumatische-stressstoornis (PTSS). Zij staan onvoldoende stil bij het feit dat deze one size fits all approach niet voor alle hulpvragers in de ggz afdoende is. Een grote populatie die zich in de ggz meldt met traumagerelateerde klachten heeft namelijk naast PTSS ook last van andere klachten, die vaak lange tijd bestaan en dikwijls een alternatieve en integratieve behandelaanpak vereisen.

Voorts vragen Huntjens en collega's (2023) zich af – na lezing van het rapport Zinnige zorg – welke alternatieve traumagerichte behandelingen in de ggz worden aangeboden, aangezien een substantieel deel van de patiënten met PTSS geen traumagerichte behandeling ontvangt conform de richtlijnen en er aan hen ook minder sessies worden aangeboden dan aanbevolen.

Vervolgens bespreken zij een willekeurige greep uit aangeboden behandelingen die niet evidence-based zouden zijn. In deze bloemlezing wordt keer op keer gezocht naar de risico's van een specifieke behandelinterventie en worden de werkingsmechanismen en effectiviteit ervan ter discussie gesteld. Het beschikbare, inderdaad soms schaarse onderzoek wordt aan het wankelen gebracht, dan wel afgezet tegen de gouden standaard van EMDR en CGT. Zo worden ook effectstudies naar nieuw opkomende lichaamsgerichte behandelingen weggezet, waaronder sensorimotor psychotherapie (SP). Deze behandelingen zijn echter veelbelovend volgens eerste onderzoeken (Brom et al., 2017; Burback et al., 2023; Classen et al., 2021; Gene-Cos et al., 2016). Voor elk onderzoek kan wel een tegenonderzoek worden gepresenteerd, en het is belangrijk om rekening te houden met het dodo bird effect en de onderrapportage van negatieve studie-uitkomsten.

Een belangrijk argument van Huntjens en collega's (2023) is dat gezocht moet worden naar een balans tussen goede behandeling en kosteneffectiviteit, en dat meer onderzoek gewenst is naar de werkzaamheid van bepaalde behandelingen. De indrukwekkende lijst aan onderzoekspublicaties over de werkzaamheid van EMDR en CGT doet je als lezer afvragen: Waartoe zijn al die investeringen gedaan? Zouden EMDR en CGT dan toch niet alle groepen voldoende kunnen bieden? En in hoeverre zijn al die onderzoeksinvesteringen te legitimeren? Interessanter is naar onze mening het besef dat vooral bij zeer complexe problematiek een behandeling vaak om maatwerk zal vragen. Zo is ook de klinische toepasbaarheid van met randomized controlled trials (RCT's) onderzochte behandelingen vaak beperkt, omdat klinische patiënten ver afstaan van de populaties die in RCT's worden geïncludeerd. Tevens rijst de vraag wat al dat effectonderzoek naar specifieke methoden ons gaat opleveren, in de wetenschap dat non-specifieke factoren (raamwerk, rationale, relatie, ritueel, allegiance) in de behandeling van aanzienlijke invloed en doorslaggevender zullen zijn dan een superieur veronderstelde behandelmethode (Hafkenscheid, 2014; van Oenen, 2019; van Os et al., 2019). Kortom, de werkzaamheid van psychotherapie zit niet (alleen) in de methodiek, maar (ook) in wie die methodiek in welke context uitvoert (Hutsebaut, 2023).

De wens naar behandelevidentie op zichzelf is uiteraard legitiem, maar tegelijkertijd een illusie. Er zouden buitenproportioneel veel investeringen moeten worden gedaan om alle nieuwe interventies te toetsen. Dit ontmoedigt bovendien het zoeken naar creatieve maatwerkoplossingen van behandelaren en cliënten, oftewel naar personalized medicine. Ook moet niet vergeten worden dat evidence-based practice evenwaardig de preferenties van de patiënt laat meewegen. De opmerking dat er een discrepantie kan zijn tussen wat fijn is en wat effectief is, roept de vraag op in hoeverre het cliëntperspectief en specifieker ervaringskennis worden meegewogen. Cliënten kunnen heel goed in staat zijn op hun behandeling te reflecteren, en de waarde van ervaringskennis is bijvoorbeeld helder terug te vinden in de Australische richtlijnen (Blue Knot, 2019, 2020) voor de behandeling van respectievelijk complexe posttraumatische-stressstoornis en traumagerelateerde dissociatie. Deze zijn ontwikkeld door trauma-experts die naast wetenschappelijke en klinische inzichten ook ervaringskennis hebben meegenomen. In deze richtlijnen worden op respectvolle wijze 'nieuwe en opkomende behandelmethoden' besproken en ligt de nadruk op integratief (complementair) behandelen. Zij doen daarmee recht aan de diversiteit van cliëntenpopulaties binnen de (s)ggz en maken duidelijk dat in veel gevallen therapievormen zich niet lenen voor toetsing in gecontroleerde (RCT-)settingen, terwijl ze wel degelijk van waarde zijn voor de individuele cliënt. Met name onder psychotherapeuten bestaat de verleiding om het eigen vakgebied via exacte metingen te legitimeren (van Oenen, 2019). Echter, bewezen zorg hoeft helemaal geen goede zorg voor de individuele hulpvrager te betekenen en een te sterke nadruk op wetenschappelijke onderbouwing kent kwalijke neveneffecten, zoals overspannen verwachtingen over de therapie (van Oenen, 2019).

De adviesgroep Vroegkinderlijk Trauma Nederland deelt deze opvatting. De groep bestaat uit ervaringsdeskundige professionals en onderzoekers die constateren dat de huidige zorg in Nederland voor mensen met vroegkinderlijk trauma op een aantal punten ernstig tekortschiet (Karbouniaris & van Os, 2023). Volgens de groep wordt het huidige behandellandschap voor volwassenen in Nederland gedomineerd door korte interventies gericht op traumaconfrontatie. Er is te weinig kennis van zaken over de consequenties van onveilige hechting en vroegkinderlijk trauma. De groep pleit voor trauma-informed behandelingen en een breder palet dan de huidige standard of care. Ook wil zij dat ervaringsdeskundigen een intensievere rol hebben, en dat behandelingen wat betreft duur en vorm goed afgestemd worden op de hulpvrager, zodat die maximaal eigen regie heeft. Hierbij is het belangrijk om zorgvuldig af te wegen of er ofwel trauma-focused wordt behandeld, ofwel meer trauma-informed of attachment-informed, waarbij in de laatste twee gevallen rekening wordt gehouden met dissociatie en copingmechanismen die juist bij vroegkinderlijk en/of langdurig hechtingstrauma een rol spelen. Er is een noodzaak tot aanpassing van standaardbehandelingen, zoals internationaal ook bekend. Daartoe is momenteel de vierde revisie van richtlijnen in de maak (vanuit de International Society for the Study of Trauma and Dissociation, ISSTD).

Zo voeren de vele complexe trauma- en dissociatiemethoden (onder andere Internal Family Systems, IFS; Developmental Needs Meeting Strategy, DNMS; en Comprehensive Resource Model, CRM) die het laatste decennium in de VS zijn ontwikkeld het adagium slow is fast. Kenmerkend voor de traditionele ggz is haar nadruk op risicodenken. Door onnodig conservatisme en geringschatting van nieuwe gevarieerde behandelwijzen worden ontwikkelkansen afgeremd. Wij willen pleiten voor kansen en creativiteit binnen geëigende kaders. De zorgfinanciering moet hierin niet leidend, maar veeleer volgend zijn. Hoewel we herkennen en erkennen dat in het verleden cliënten soms onnodig lang in een stabilisatiefase bleven hangen, sluit een korte behandeling in een 'snelkookpan' voor een aantal van hen onvoldoende aan en is in zulke gevallen dus niet gewenst (Najavits, 2015). Als er onvoldoende wordt nagedacht over terugval en nazorgbeleid, riskeren we deze groep onnodig te hertraumatiseren. Juist wanneer er sprake is van hechtingsproblematiek en een fundamenteel gebrek aan vertrouwen, is goed afgestemd werken in samenspel met cliënten een onmisbaar ingrediënt in de behandeling.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.