Wij danken Karbouniaris en collega’s voor hun reactie, waarin ze belangrijke onderwerpen aansnijden. We maken graag van de gelegenheid gebruik om een aantal van onze punten nader toe te lichten en hier en daar wat misverstanden uit de weg te ruimen. Maar ook willen we een – naar wij aannemen – gedeeld doel uitspreken: dat we de zorg voor patiënten zo effectief mogelijk willen maken, waarbij de patiënt optimale zelfregie heeft en kan kiezen uit een breed palet aan behandelingen.

Karbouniaris en collega’s (2023) zijn bezorgd dat het toepassen van de huidige zorgstandaard voor traumagerelateerde stoornissen een one size fits all-benadering met zich meebrengt, omdat die zorgstandaard te smal op PTSS-klachten gericht zou zijn en de keuze tussen behandelingen te beperkt zou zijn (voornamelijk CGT of EMDR). De auteurs merken op dat een (groot) deel van de patiënten die zich aanmelden last heeft van andere problemen dan PTSS-klachten, of van klachten die het gevolg zijn van complexe, vroegkinderlijke traumatisering. Bij zulke problematiek zouden ‘non-specifieke factoren (raamwerk, rationale, relatie, ritueel, allegiance) in de behandeling van aanzienlijke invloed en doorslaggevender’ zijn (Karbouniaris et al., 2023, p. 349). Bovendien, zo stellen de auteurs, is de nadruk op wetenschappelijke onderbouwing doorgeschoten: gerandomiseerde klinische trials zijn duur, veel (alternatieve en integratieve) behandelingen zijn ongeschikt voor toetsing en vasthouden aan wetenschappelijke onderbouwing kan zelfs ‘kwalijke neveneffecten’ (p. 349) hebben. Karbouniaris en collega’s (2023) pleiten daarom voor creatieve maatwerkoplossingen, in samenspraak met de patiënt.

Gelukkig biedt de huidige zorgstandaard voor traumagerelateerde stoornissen ruimte voor een breder palet aan effectieve behandelmethoden dan CGT of EMDR, waaronder ook psychodynamische en eclectische behandelprogramma’s. En we snappen wel dat – door de sterk geprotocolleerde manier van werken in onderzoeken – het lijkt alsof deze behandelingen een one size fits all-formaat hebben, maar anders dan het woord ‘protocol’ doet vermoeden, veronderstellen bestaande protocollen juist maatwerk. Het protocol verschaft bij wijze van spreken de buitenmuren, het theoretische kader, maar op basis van dat kader worden bij elke patiënt de binnenmuren en het interieur opnieuw ontworpen. Dat kan ook niet anders, want elke patiënt is anders.

Toch herkennen we uit de praktijk wel dat zowel therapeuten als patiënten een nog breder palet aan behandelingen wensen. Dan gaat het om behandelingen die meer recht zouden doen aan bijkomende problematiek, zoals problemen met emotieregulatie of dissociatie, en die niet direct gericht zijn op het verwerken van het trauma. Dat is een belangrijk thema, en de studies zoals beschreven in ons artikel hebben hier ook specifiek naar gekeken. Sommige behandelingen zijn bijvoorbeeld speciaal ontwikkeld voor mensen die vroegkinderlijk interpersoonlijk getraumatiseerd zijn en veel comorbide klachten hebben. In een van deze behandelingen (STAIR) wordt niet meteen traumagericht behandeld, maar worden eerst vaardigheden aangeleerd op gebieden waar tekorten zijn ontstaan door of tijdens de nare ervaringen in de (vroege) jeugd. Denk daarbij aan interpersoonlijke en emotieregulatievaardigheden, waarbij ook veel aandacht is voor non-specifieke factoren, zoals empathie, vertrouwen en de therapeutische relatie. De combinatie van STAIR en een eerstekeuzebehandeling bleek echter in diverse onderzoeken niet effectiever dan enkel een eerstekeuzebehandeling, zoals exposure, imaginaire rescripting of EMDR (Oprel et al., 2021; Raabe et al., 2022; van Vliet et al., 2021). Al met al goed nieuws, omdat eruit geconcludeerd kan worden dat voor deze doelgroep (mensen met vroegkinderlijk trauma met veel comorbiditeit) een directe traumabehandeling zowel heel effectief, snel als veilig kan zijn, en dat een stabilisatiefase niet nodig is. De ene patiënt zou dan naar eigen voorkeur de meer slow and steady-behandeling kunnen aangaan, terwijl de andere een korte en intensieve therapie verkiest. Overigens is het belangrijk te vermelden dat bij behandelingen die vooral gericht zijn op traumaverwerking en PTSS-klachten ook andere klachten sterk afnemen, ook al is de behandeling daar niet specifiek op gericht. Denk daarbij aan zowel symptomen van paranoia, depressie, dissociatie (de Bont et al., 2016; Boterhoven-de Haan et al., 2020; Hagenaars et al., 2010) en algehele angst (van Minnen et al., 2015), als complexe PTSS-kenmerken: zelfbeeld, interpersoonlijke en emotieregulatieproblemen (Oprel et al, 2021; Raabe et al, 2022; van Vliet et al., 2021), en schuld- en schaamtegevoelens over de traumatische gebeurtenissen (Boterhoven-de Haan et al., 2020). Dit wil overigens niet zeggen dat traumabehandeling een toverstaf is die alle problemen totaal laat verdwijnen en dat er geen andere zorg of nazorg meer nodig zou zijn. Maar het kan na zo’n behandeling wel veel helderder worden op welke andere (levens)gebieden en klachten nog aanvullende behandeling noodzakelijk is.

Ook wij vinden het belangrijk dat de patiënt, conform de zorgstandaard voor traumagerelateerde stoornissen (GGZ Standaarden, 2020), kan kiezen uit een breed palet aan behandelingen. Tegelijkertijd willen we de patiënt beschermen tegen een wildgroei aan behandelingen die (nog) niet (voldoende) bewezen effectief of – erger nog – schadelijk kunnen zijn. Werken vanuit een theoretisch gezien dubieus perspectief (bijvoorbeeld vanuit het idee van een reptielenbrein: Cesario et al., 2020; of vanuit de polyvagaaltheorie: Verkuil, 2023) lijkt werken met een onschuldige metafoor, maar kan – zoals wij eerder betoogden – ongewenste neveneffecten hebben. Nieuwe behandelingen verdienen nader onderzoek van goede kwaliteit, ook als het gaat om niet-traumagerichte behandelingen. Een voorbeeld hiervan is het recent gestarte onderzoek PT-STRESS naar de effectiviteit van interventies die na het volgen van een traumagerichte eerstekeuzebehandeling worden aangeboden. In dat project wordt een niet-traumagerichte therapie (in dit geval interpersoonlijke therapie) afgezet tegen het volgen van een andere traumagerichte therapie (voor meer informatie, zie Dimence Groep, 2023).

Wat betreft de nadruk op dure en grootschalige RCT’s die Karbouniaris en collega’s bezwaarlijk vinden, merken we graag op dat onderzoeksprogramma’s naar effectieve behandeling idealiter uit een combinatie van methodieken bestaan. Om te beginnen hebben methoden voor goed gecontroleerde casestudies de laatste jaren een sterke ontwikkeling doorgemaakt (single-case experimental designs, SCED’s; zie Vlaeyen et al., 2020). Het is relatief eenvoudig om zulke casestudies in de klinische praktijk uit te voeren en op een wetenschappelijk verantwoorde wijze de (bij)effecten van behandelinterventies vast te stellen. Als eerste stap kunnen ze dus van grote waarde zijn (Nikles et al., 2021). Het blijft echter wel belangrijk om RCT’s uit te voeren, met name met actieve controlecondities, omdat deze methode een hoge interne validiteit heeft. We kunnen met een RCT dus beter zeggen dat het gevonden effect toe te schrijven is aan de onderzochte interventie en niet aan andere storende invloeden. Verder kunnen de theoretische uitgangspunten van een behandeling goed en relatief eenvoudig in experimentele studies worden getoetst. Ten slotte blijft gelden dat het kritisch bekijken van het level of evidence van alle studies van groot belang is bij het wegen van het beschikbare empirische bewijs voor een bepaalde behandeling.

Een ander belangrijk punt is de rol van ervaringskennis van (ex-)patiënten. In ons eerdere artikel verwezen we naar de behandelingen voor PTSS die in de zorgstandaard voor traumagerelateerde stoornissen worden geadviseerd. Ten onrechte wekken Karbouniaris en collega’s de indruk dat patiënten niet betrokken zouden zijn bij deze adviezen voor bepaalde voorkeursbehandelingen. In een zorgstandaard beschrijven juist patiënten en zorgprofessionals samen wat goede zorg is. Met andere woorden: patiëntenverenigingen hebben actief meegedacht over de adviezen en staan daar achter.

Voor de duidelijkheid: niet alle richtlijnen zijn vergelijkbaar. De door Karbouniaris en collega’s genoemde Australische (Blue Knot-)richtlijnen en de richtlijnen van de ISSTD zijn ontwikkeld door een groep behandelaars met een eigen practice-based visie. De zorgstandaard daarentegen, beveelt een ‘standaard behandelroute’ aan, op basis van internationale evidence-based consensusrichtlijnen, practise-based kennis en het principe van matched care. De behandelingen die wij noemen in onze inleiding worden in de zorgstandaard als eerstekeuzebehandelingen geadviseerd. Bij non-respons wordt een andere eerstekeuzebehandeling voor trauma aanbevolen. Is er opnieuw sprake van non-respons, dan wordt een eerstekeuzebehandeling geïntensiveerd en/of een medicamenteuze behandeling of een aanvullende therapie toegevoegd. Pas als laatste stap kan een innovatieve of experimentele behandeling worden overwogen. Patiënt en behandelaar beslissen samen welke behandeling gepast en gewenst is, waarbij nadrukkelijk rekening wordt gehouden met onderzoeksbevindingen ten aanzien van effectiviteit en doelmatigheid. In overleg kan besloten worden om van de standaard behandelroute af te wijken. Het is dan ook van groot belang om patiënten goed voor te lichten over de aanbevolen behandelingen die zijn opgenomen in de zorgstandaard, de voor- en nadelen ervan, en de mate van bewezen effecten en doelmatigheid van behandelingen. Met de juiste kennis staat de patiënt het sterkst en komt zelfregie het meest tot haar recht.

Aanbevolen evidence-based behandelingen kennen uiteraard ook nadelen. In onderzoek naar traumagerichte behandelingen is zeker ook aandacht voor eventuele verslechtering bij de patiënt. In een Nederlands onderzoek naar traumagerichte behandeling bij patiënten met zowel PTSS als een psychotische stoornis – een kwetsbare patiëntengroep waarin vroegkinderlijk misbruik of geweld veel voorkomt – werd gevonden dat 14,3% van deze patiënten een verslechtering vertoonde in de vorm van een toename van PTSS-klachten, paranoïde klachten en/of depressie (van den Berg et al., 2016). Interessant was echter dat in de wachtlijstgroep, die treatment as usual voor de psychotische klachten kreeg maar geen traumabehandeling, dit percentage in dezelfde periode 30,8% was, veel hoger dus. Daarnaast leerden we ook uit onderzoek (Burger et al., 2023) dat afname van klachten tijdens traumabehandeling voor sommige patiënten lineair verloopt, maar voor andere patiënten grilliger is. Bij deze laatste groep wisselen verslechteringen en verbeteringen elkaar sprongsgewijs af, met uiteindelijk gelukkig voor beide groepen een goed eindeffect. Zulke onderzoeken laten zien dat er nuances aan te brengen zijn als we het hebben over verslechteringen tijdens traumabehandeling, maar vaststaat dat verslechtering inderdaad soms optreedt bij een reguliere, evidence-based traumabehandeling. Sommige mensen worden bovendien niet beter van deze behandelingen, andere vallen na een aanvankelijk effect terug en weer andere hebben na een ‘snelkookpanbehandeling’ nazorg nodig voor aanverwante klachten. Karbouniaris en collega’s stellen terecht dat voor deze mogelijke uitkomsten van een traumabehandeling doorgaans te weinig aandacht is.

Wij ondersteunen van harte het standpunt dat patiënten betere voorlichting verdienen over de nadelen van eerstekeuzebehandelingen voor trauma. Tegelijkertijd verdienen patiënten ook een eerlijke voorlichting over de behandelmethoden die wij eerder onder de loep hebben genomen. Het is belangrijk voor professionals om met een kritische blik naar deze behandelmethoden te kijken en ze beter te onderzoeken, inclusief de mogelijk nadelige gevolgen ervan. Dit allemaal ten behoeve van ons gezamenlijke doel, waar volgens ons geen discussie over bestaat: de beste, veiligste en meest passende zorg voor elke individuele patiënt.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.