Inleiding

'Een hels traject, waardoor ik beter weet wie ik ben.' Een treffende opmerking van Maaike tijdens de evaluatie van haar behandeling op de Traumaverwerkingskliniek, waar we dialectische gedragstherapie (DGT) combineren met traumagerichte behandeling. Deze combinatie past uitstekend in het gedachtegoed van DGT: interveniëren op één onderdeel is pas zinvol als de brede context van de cliënt wordt meegenomen.

In dit artikel bespreken we eerst kort de ontwikkeling in het denken over effectieve en efficiënte behandelingen voor PTSS en emotieregulatieproblemen na vroegkinderlijke traumatisering. Vervolgens bespreken we de theorie achter DGT. Ten slotte illustreren we aan de hand van casuïstiek de huidige werkwijze van het klinische DGT-PTSS-programma in de Traumaverwerkingskliniek van GGZ Friesland.

Ontwikkelingen in de behandeling voor PTSS en emotieregulatieproblemen

Het traumalandschap in Nederland wordt gekenmerkt door een diversiteit aan behandelsettingen en behandelvormen, en door een grote verscheidenheid aan traumagerelateerde klachten. Er zijn ontwikkelingen die de behandeluitkomsten verder kunnen verbeteren voor cliënten met een PTSS na (herhaaldelijk) vroegkinderlijk trauma en comorbide problematiek die onvoldoende opknappen of voortijdig uitvallen uit reguliere behandelingen. Recente onderzoeken naar cognitieve therapie, cognitive processing therapy (CPT) en prolonged exposure (PE) laten bijvoorbeeld zien dat wanneer sessies kort op elkaar volgen, PTSS-klachten vlotter afnemen (Ehlers et al., 2014; Gutner et al., 2016). Ook de IMPACT-trial in Nederland toonde aan dat het intensiever aanbieden van imaginaire exposure (IE) leidde tot een snellere afname van klachten (Oprel et al., 2021). De mate waarin de klachten afnamen was vergelijkbaar met wekelijkse IE-sessies, en met de combinatie van Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR) en IE. In een systematische review van hoofdzakelijk observationele studies lijken kortdurende, intensieve programma's waarin minstens twee traumagerichte sessies per week aangeboden worden voor verschillende doelgroepen effectief te zijn (Sciarrino et al., 2020). Ook toont deze review aan dat de drop-out tijdens deze intensieve behandelingen een stuk lager ligt dan bij een minder intensieve poliklinische behandeling (5,5% berekend over vijf studies, vergeleken met 18% tot 39% in voorgaande studies). Een andere ontwikkeling is het combineren van persoonlijkheids- en traumagerichte behandeling, zoals schematherapie met EMDR (Driessen & ten Broeke, 2014) of DGT gecombineerd met traumagerichte behandeling. In een pilot randomized controlled trial (RCT) werd poliklinische DGT vergeleken met DGT in combinatie met IE en exposure in vivo bij cliënten (n = 26) met PTSS en een borderline-persoonlijkheidsstoornis (Harned et al., 2014). De combinatie van deze behandelvormen bleek het meest effectief in het verminderen van zowel PTSS-klachten, zelfbeschadigend gedrag als suïcidaliteit. Een recente RCT bij een grotere groep patiënten (n = 193) toonde aan dat zowel de combinatie van poliklinische DGT en exposure als CPT bij vrouwen met PTSS-klachten gerelateerd aan vroegkinderlijk fysiek of seksueel geweld effectief waren in het verminderen van PTSS-klachten (Bohus et al., 2020). In deze studie leidde DGT met exposure vaker tot remissie van de PTSS en was de drop-out lager (25,5% vs. 39%) dan in de CPT-groep. Bohus en collega's (2013) ontwikkelden in Duitsland een 12 weken durend klinisch behandelprogramma (DGT-PTSS). In een RCT vergeleken ze de behandeling met een treatment-as-usual-conditie en bleek DGT-PTSS wederom effectief bij vrouwen met PTSS na vroegkinderlijk seksueel misbruik. Hoewel effectiviteit ten opzichte van een wachtlijst niet heel veelzeggend is, kan worden gesteld dat DGT-PTSS goede resultaten heeft laten zien voor cliënten met en zonder comorbide borderline-persoonlijkheidsstoornis. Deze indicatie voor effectiviteit deed GGZ Friesland in 2014 besluiten om te starten met dit programma, waarbij professor Bohus het behandelteam trainde.

Dialectische gedragstherapie in een notendop

Marsha Linehan (2002) ontwikkelde DGT als behandeling voor cliënten met ernstige suïcidaliteit en borderline-persoonlijkheidsproblematiek. Inmiddels hebben ruim 35 RCT's de positieve behandelresultaten van DGT aangetoond (Harned, 2022), zoals verscheidene recente meta-analyses laten zien (onder andere: DeCou et al., 2019; Panos et al., 2014; Storebø et al., 2020). DGT is oorspronkelijk een poliklinische behandeling, met vier belangrijke pijlers: [1] individuele therapie, [2] groepsvaardigheidstraining, [3] 24-uurs telefonische consultatie, en [4] een consultatieteam (DGT-intervisie) voor therapeuten. De groepsvaardigheidstraining bevat vier modules: [1] mindfulness, [2] intermenselijke effectiviteit, [3] emotieregulatie, en [4] frustratietolerantie (Linehan, 2016). Vanwege de grote hectiek in het leven van mensen met borderline-persoonlijkheidsproblematiek kennen DGT-behandelsessies een hiërarchie in de onderwerpen die aan bod komen: een sessie begint na een mindfulnessoefening altijd met aandacht voor eventuele levensbedreigende gedragingen, zoals suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag; vervolgens komt therapieverstorend gedrag aan bod, zoals te laat komen of afgesproken huiswerk niet doen; de volgende en laatste in de rij zijn gedragingen die de kwaliteit van leven van de cliënt in de weg staan, zoals comorbide problematiek of meer praktische problemen, zoals schulden of huisvestingsproblemen (van Dijk, 2013). Deze hiërarchie geeft zowel de cliënt als de hulpverlener structuur. De genoemde gedragingen worden geanalyseerd met behulp van een 'ketenanalyse', waarin de cliënt zo precies mogelijk de keten van gebeurtenissen beschrijft tussen de eerste trigger en het uiteindelijke gedrag, de positieve en negatieve gevolgen van het gedrag, en hoe het in de toekomst kan worden voorkomen. DGT is bij uitstek een gedragstherapie waarin het aanleren van nieuwe vaardigheden en het inzetten van nieuw gedrag centraal staat. Het is zodoende van meerwaarde in de verwerking van traumatische gebeurtenissen uit het verleden, omdat de cliënt tegelijkertijd vaardiger wordt in het inzetten van niet-traumagerelateerd gedrag.

De inhoud van de DGT-behandeling en de houding van de DGT-therapeut komen onder andere voort uit twee belangrijke uitgangspunten. Allereerst is dat de biosociale theorie. Deze theorie geeft weer hoe kinderen met een kwetsbare predispositie die opgroeien in een omgeving waarin structureel invaliderend op hun emoties wordt gereageerd emotieregulatieproblemen kunnen ontwikkelen (Linehan, 2016).

Het tweede belangrijke uitgangspunt van DGT is de dialectiek. Linehan (2002) omschrijft de dialectiek als een filosofisch wereldbeeld dat uitgaat van een doorlopend veranderende werkelijkheid, waarin alles met elkaar verbonden is. Volgens de dialectiek bestaat er nooit slechts één kant aan een situatie of ervaring; iets is nooit zwart-wit. Er is niet één oplossing de beste, maar juist door de tegenstellingen naast elkaar te leggen, ontstaan er nieuwe ideeën en oplossingen (van Dijk, 2013).

Het gedachtegoed achter DGT is bepalend voor de attitude van de DGT-therapeut naar cliënten en collega's (Linehan, 2016). Vanuit haar ervaring met suïcidale cliënten beschrijft Linehan (2002) de therapeutische relatie als essentieel binnen de behandeling. Een achttal veronderstellingen helpt de DGT-therapeut om niet bevooroordeeld te zijn en komt de relatie met de cliënt ten goede (zie box 1). Om een constructieve therapeutische relatie op te bouwen is het van belang dat de therapeut al deze veronderstellingen ter harte neemt.

Behandelprogramma van de klinische DGT-PTSS

In het DGT-PTSS-behandelprogramma van de Traumaverwerkingskliniek bij GGZ Friesland komen cliënten in behandeling met zowel een PTSS, meestal ten gevolge van meervoudige vroegkinderlijke traumatisering, als met emotieregulatieproblemen (denk aan: eetproblemen, zelfbeschadiging, suïcidaliteit, dwangklachten). Zij krijgen een klinische opname van 12 weken, waarbij er enerzijds traumaverwerking met behulp van imaginaire exposure (en optioneel EMDR) wordt ingezet, en anderzijds emotieregulatievaardigheden worden aangeleerd met behulp van DGT. Twee van deze cliënten zijn 'Maaike' en 'Klaas'. Hun namen zijn gefingeerd; beide cliënten gaven mondeling en schriftelijk toestemming voor de publicatie van dit artikel. Via hun behandeling geven we een kijkje in de keuken van dit behandelprogramma door de ogen van de therapeut.

Klinische DGT-PTSS: het behandelproces

Als er, zoals bij Maaike en Klaas, sprake is van complexe problematiek, is het opstellen van een goede casusconceptualisatie essentieel. In de kliniek doen we dit samen met de cliënt en stellen we vervolgens samen een behandelplan op. Na de intake- en diagnostiekfase vindt er voor de start van de behandeling een commitmentgesprek plaats. Een belangrijk principe binnen de DGT en de klinische DGT-PTSS is commitment: werkelijke verbondenheid aan de therapiedoelen, en duidelijkheid en afstemming over de wederzijdse verwachtingen. We gaan ervan uit dat cliënten gemotiveerd zijn, maar zeker bij dit type problematiek verwachten we dat die motivatie onder druk komt te staan en cliënten ondanks deze motivatie nog een stapje extra moeten zetten om de behandeling tot een succes te maken. Dit is conform een van de acht veronderstellingen uit box 1: cliënten moeten beter hun best doen, harder werken en gemotiveerder zijn voor verandering.

Als cliënten geïndiceerd zijn voor en gecommitteerd aan de klinische DGT-PTSS-behandeling, kunnen zij deelnemen aan het programma. De DGT-PTSS-behandeling bij GGZ Friesland is een 12 weken durend programma, dat in drie fasen is verdeeld. Cliënten krijgen een aantal vaste modules aangeboden en kiezen daarnaast een aantal optionele modules, zoals beschreven in tabel 1. De nadruk in de individuele therapie ligt op het behandelen van de PTSS, maar naast meer symptoomgerichte doelen werken cliënten ook aan persoonlijke en herstelgerichte doelen.

Tabel 1 Overzicht van de modules gedurende de drie fasen van klinische DGT-PTSS

Noot.¹ = Behandelfase 1; ² = Behandelfase 2; ³ = Behandelfase 3; ^* = Facultatieve module.

Fase 1 beslaat de eerste 2 weken van de behandeling. Hierin stelt de cliënt met behulp van de behandelaar een behandelplan op, met persoonlijke doelen aan de hand van zijn of haar eigen waarden. Verder schrijven cliënten in fase 1 een biografie, stellen ze een levenslijn op en wordt het indextrauma bepaald (het cluster van traumatische ervaringen waardoor de cliënt de meeste klachten ervaart).

We kijken een stukje mee bij een sessie van Klaas. De doelen die Maaike en Klaas samen met hun behandelaar hebben opgesteld, zijn weergegeven in tabel 2. Deze doelen schrijven Maaike en Klaas vervolgens SMART uit. Klaas bedacht bij zijn doel om anderen meer te durven vertrouwen dat hij de klimwand wilde beklimmen met een man (de psychomotorisch therapeut) die hem zekert.

Tabel 2 Globale weergave van de persoonlijke doelen van Maaike en Klaas

Aan het einde van de tweede week presenteert de cliënt aan het behandelteam in het kort wat zijn indextrauma en persoonlijk behandelplan zijn. Op dat moment wordt bekeken of de cliënt daadwerkelijk zover is om aan de tweede fase van de traumaverwerking te beginnen. Een heel enkele keer wordt besloten om de eerste fase met een week te verlengen of dat iemand toch stopt met de behandeling. Redenen hiervoor hebben vaak te maken met de motivatie voor de behandeling of de aanwezigheid van praktische belemmeringen waardoor de timing van het traject toch niet passend is. Het team let op of de cliënt in staat is vermijding te doorbreken en vaardigheden in te zetten om te zorgen dat er voldoende contact met het hier-en-nu blijft.

In de tweede fase (week 3 tot en met 10) staat traumaverwerking centraal, waarbij er tweemaal per week een imaginaire-exposuresessie plaatsvindt. Op de overige dagen luisteren cliënten de opnamen terug. De casus geeft een voorbeeld van wat Klaas ervoer tijdens een imaginaire-exposuresessie.

Indien nodig worden cognitieve technieken toegevoegd om hardnekkige kerncognities die verwerking in de weg staan, te bewerken. Dit was het geval bij Maaike.

Ook andere therapeutische technieken kunnen toegevoegd worden als de behandelaren inschatten dat het past binnen het behandeltraject van de cliënt, zoals een schrijfopdracht (bijvoorbeeld een boze brief) of imaginaire rescripting, zoals bij Maaike.

Verder maken cliënten tijdens de behandeling ketenanalyses om hun therapieverstorend gedrag in kaart te brengen.

In de negende week vertelt de cliënt aan het behandelteam hoever hij of zij is met traumaverwerking, evalueert de cliënt met het team in welke mate de doelen zijn behaald en wat aandachtspunten voor het vervolg zijn. Dit 'negenwekenteam' wordt afgerond met het 'kralenritueel'. Ieder aanwezig teamlid geeft de cliënt een kraal en geeft aan waar de kraal voor staat. Dit kunnen bijvoorbeeld krachtige eigenschappen van de cliënt zijn, die hij of zij kan inzetten in de toekomst, of juist wat de cliënt nog meer gegund is, zoals zelfcompassie. De casus beschrijft de evaluatie van Maaike tijdens het 'negenwekenteam'.

De derde, afrondende fase (weken 11 en 12) staat in het teken van radicale acceptatie en integratie van het geleerde in de dagelijkse praktijk. Tijdens deze oefening in de individuele therapie schrijven cliënten op (en spreken dit later tijdens de sessie uit) dat ze erkennen dat ze traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, welke impact dit op hun leven had en wat ze geleerd hebben over hoe zij ermee om kunnen en willen gaan. De oefening wordt afgerond door naar de toekomst te kijken en uit te spreken waar de cliënt volledig voor gaat in de toekomst. Het idee is dat wanneer iemand in staat is tot radicale acceptatie van zowel het verleden als het directe heden, er gekeken kan worden naar wat hij of zij wil veranderen in de toekomst.

Naast de radicale acceptatie is er in de laatste 2 weken aandacht voor de toekomst en neemt de cliënt afscheid. Ook Klaas sluit zijn behandeling af. Hij neemt afscheid van zijn medecliënten en de behandelaren.

Discussie

De behandeling van cliënten met ernstige PTSS en comorbide problematiek na vroegkinderlijk trauma kan behandelaren voor een uitdaging stellen. Met dit artikel gaven we een kijkje in de keuken van klinische DGT-PTSS, een behandelprogramma dat bedoeld is voor cliënten met juist deze combinatie van klachten. De behandelvorm kent een aantal waardevolle aspecten. Allereerst zijn traumagerichte behandeling en persoonsgerichte behandeling in deze behandelvorm geïntegreerd. De cliënt werkt tegelijkertijd aan PTSS en comorbide klachten. Bij veel cliënten komen deze comorbide klachten, zoals eetproblemen en persoonlijkheidsproblematiek, voort uit hun voorgeschiedenis met vroegkinderlijke traumatisering en verwaarlozing. Verder is het programma enerzijds geprotocolleerd, anderzijds sterk afgestemd op de specifieke hulpvraag, doelen en klachten van de individuele cliënt. Het modulaire karakter van het programma en de onderliggende DGT-principes maken het programma flexibel. Ook zorgen de structuur van het behandelprogramma en de DGT-attitude ervoor dat het gehele behandelteam op een consistente wijze werkt. Om dit te waarborgen, is training van het gehele behandelteam in DGT nodig. Bovendien helpt het consultatieteam de behandelaar om scherp te blijven op de DGT-principes. Ten slotte is de aandacht voor persoonlijk en functioneel herstel een krachtig aspect, naast de focus op symptomatisch herstel.

Cliënt Maaike had al een lange psychiatrische voorgeschiedenis, met behandelingen gericht op ofwel haar eetproblemen ofwel haar persoonlijkheidsproblematiek ofwel haar PTSS. Zij had onvoldoende geprofiteerd van die eerdere behandelingen en het was in haar geval helpend om intensief 12 weken aan de combinatie van klachten te werken. Voor Klaas leken de holding en het behandelkader helpend om belangrijke stappen te zetten in het doorbreken van vermijding en het leren contact te maken met zijn emoties. Hij heeft zijn behandeling poliklinisch vervolgd. Beiden lijken te hebben geprofiteerd van het geïntegreerde karakter van het programma.

De klinische indruk bestaat dat een kleinere groep cliënten niet optimaal profiteert van de behandeling. Redenen hiervoor die het behandelteam tegenkomt zijn divers. Ze variëren van fors wantrouwen over hulpverlening tot forse somatische klachten, waardoor het programma niet goed volledig te volgen is. Er loopt wetenschappelijk onderzoek waarin dit nader onderzocht wordt, zodat de indicatiestelling verder kan worden aangescherpt.

Een mogelijk nadeel van klinische DGT-PTSS is dat het protocol uitgaat van IE als traumaverwerkingstechniek, terwijl er meerdere technieken in de GGZ Zorgstandaard (GGZ Standaarden, 2020) beschreven staan als voorkeursbehandeling bij PTSS. De mogelijke voorkeur van de cliënt voor een van deze technieken wordt niet standaard besproken. De flexibiliteit van het programma maakt het overigens wel mogelijk voor het behandelteam en de cliënt om om te schakelen van IE naar bijvoorbeeld EMDR wanneer dit voor de cliënt passender of effectiever lijkt.

Een andere uitdaging in deze geïntegreerde behandelvorm is om een juiste balans te behouden tussen enerzijds effectieve traumaverwerking en anderzijds oog te houden voor comorbide problematiek. Zo zouden de agressieproblemen van Klaas ertoe kunnen leiden dat de behandelaar te voorzichtig wordt in het inzetten van exposure. Dat zou de behandeling van Klaas niet ten goede komen.

Tot slot is een aandachtspunt dat klinische DGT-PTSS gezien moet worden als een intensivering en versnelling van de langer lopende behandeling van PTSS en comorbide persoonlijkheidsproblematiek. Dit betekent dat er nauw moet worden samengewerkt met verwijzende instellingen, wat in de praktijk lastig te realiseren kan zijn.

Uit de beschreven casuïstiek komt het beeld naar voren dat Maaike en Klaas goed hebben geprofiteerd van dit gecombineerde aanbod. Of zij van een andere behandelsetting, zoals een kortdurende traumagerichte behandeling, net zo goed hadden geprofiteerd, valt niet te zeggen. Uitgaande van de dialectiek bestaat er geen gouden standaard. Anders gezegd: er is geen one size fits all voor deze diverse doelgroep. Wetenschappelijk onderzoek naar voorspellers voor therapiesucces kan helpen om beter te kunnen bepalen welke behandeling het beste aansluit bij welke cliënt. Maaike en Klaas hebben baat gehad bij deze intensieve behandeling, die niet op zichzelf staat, maar die net als kortdurende intensieve traumabehandeling nazorg behoeft. De klinische implicatie hiervan is dat meer samenwerking en overleg tussen verschillende behandelsettingen en verwijzers ertoe kan leiden dat we van elkaar kunnen leren en op die manier de meest passende behandelvorm voor iedere specifieke cliënt kunnen vinden.

Concluderend kunnen we stellen dat de verschillende nieuwe behandelvormen die de afgelopen jaren beschikbaar zijn gekomen goed nieuws zijn voor cliënten met ernstige traumagerelateerde problematiek na vroegkinderlijk trauma. Klinische DGT-PTSS is een van die nieuwe behandelingen. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen welke behandelvorm het meest geschikt is voor wie, zodat we de middelen die we in de ggz tot onze beschikking hebben zo goed mogelijk kunnen benutten.

© 2009-2025 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.