Inleiding

In 2014 publiceerden Michelle Craske en collega's een belangwekkend artikel in Behaviour Research and Therapy (Craske et al., 2014): 'Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach'. In dat artikel introduceerden ze een nieuwe visie op exposure, die vertrok vanuit het onderzoek naar extinctie van geconditioneerde vrees. Exposure werd beschreven als een vorm van inhibitorisch leren. Op basis van recente ontwikkelingen in het conditioneringsonderzoek formuleerden de auteurs boeiende adviezen over hoe exposure anders kan worden aangepakt, zodat de effecten niet alleen sterker, maar ook meer blijvend zijn. Inmiddels is dit artikel al meer dan duizend keer geciteerd en heeft het zonder enige twijfel impact gehad op de toepassing van exposure. Omwille van het grote belang ervan werd het artikel in hetzelfde jaar in vertaling gepubliceerd in dit tijdschrift (Vervliet et al., 2014). Acht jaar later schreef dezelfde groep een update: 'Optimizing exposure therapy with an inhibitory retrieval approach and the OptEx Nexus' (Craske et al., 2022). Opnieuw voorziet dit tijdschrift in een vertaling (Vervliet et al., 2024). Het is een lijvig stuk, waarvan de volle appreciatie bij momenten een tamelijk volgehouden aandacht vergt. Er is daarom voor gekozen om de vertaling te laten voorafgaan door dit korte inleidende artikel, waarin wij: (1) het geactualiseerde inhibitorisch model plaatsen tegen een bredere historische achtergrond, (2) enkele van de belangrijkste nieuwe inzichten uit het oorspronkelijke artikel duiden, en (3) de OptEx Nexus aan de hand van een casus illustreren. De OptEx Nexus is een analysemodel dat de clinicus in staat moet stellen adequate exposureopdrachten te ontwikkelen op basis van het inhibitorisch model.

'De mooiste interventie uit het toverboek van de gedragstherapie'

Wie heeft er nog nooit van exposure gehoord? Het is misschien wel de bekendste techniek uit de hele gedragstherapie. Steeds meer gezondheidsmedewerkers hebben ervan gehoord, en af en toe duikt het zelfs op in populaire media. Met goede reden. Exposure is verreweg de meest effectieve behandeling in de psychotherapie: zelfs in vergelijking met tal van medische behandelingen is de succesratio uitzonderlijk. Als exposure goed wordt uitgevoerd, kan het veel gevallen van overdreven vrees en angst oplossen. En dat is voor mensen die aan angst lijden bijzonder goed nieuws. Een wereld waarin exposure bestaat is ontegensprekelijk veel beter dan een wereld zonder exposure.

Tot daar het goede nieuws. Want exposure wordt veel te weinig toegepast bij angstproblemen, zelfs door gedragstherapeuten (Wolitzky-Taylor et al., 2018). En als het toegepast wordt, gebeurt dat niet altijd op de beste manier. Die beste manier is trouwens geen mirakeloplossing: nog altijd weigeren sommige patiënten in de behandeling mee te stappen of geven ze snel op. Anderen houden vol, maar ondervinden weinig angstdaling of zien hun angsten terugkeren na wat een succesvolle behandeling leek. Deze hindernissen maken dat exposure in de praktijk minder succesvol is dan ze zou kunnen zijn. Implementeren en optimaliseren van exposure zijn de belangrijkste uitdagingen voor de toekomst van angstbehandeling.

In wezen is exposure erg eenvoudig. Het draait om blootstelling: jezelf blootstellen aan situaties waar je normaal van wegloopt, juist omdat ze zoveel angst en vrees uitlokken. Als je standhoudt terwijl de angst over je heen spoelt, zal die angst gaandeweg dalen, tot je zonder veel problemen de betreffende situaties kan betreden. Hier zien we extinctie aan het werk, het psychische proces dat meer dan honderd jaar geleden door Pavlov is ontdekt en vandaag de dag nog altijd de kern vormt van exposure. Hierdoor kunnen we extinctie in het laboratorium onderzoeken via conditionering en de resultaten ervan vertalen naar de klinische praktijk van exposure. Op die manier blijft exposure sterk gegrond in fundamenteel onderzoek.

Veranderende visies op exposure

Mary Cover Jones wordt soms de moeder van de gedragstherapie genoemd. Dat heeft ze te danken aan haar pioniersrol in de ontwikkeling van exposuretherapie voor angstklachten bij kinderen. Geïnspireerd door behaviorist John Watson en zijn studie van Kleine Albert, besloot ze honderd jaar geleden om de inzichten van conditionering systematisch toe te passen op een casus van rattenfobie, de resultaten waarvan ze publiceerde als 'A laboratory study of fear: the case of Peter' (Jones, 1924a). In de casus Peter probeerde ze een aantal technieken uit die nog steeds tot het arsenaal van de exposuretherapeut behoren, zoals extinctie, contraconditionering en sociaal modelleren. Vervolgens paste ze deze technieken systematisch toe op een grote groep van 70 kinderen met angstklachten (Jones, 1924b). Daarin vond ze de grootste effectiviteit bij contraconditionering en sociaal modelleren door andere kinderen. Exposuretherapie was geboren, en daarmee ook de evidence-based benadering om psychotherapeutische technieken te verfijnen.

Honderd jaar later behoort exposure nog altijd tot de kern van de cognitieve gedragstherapie. Maar ons begrip ervan is wel veranderd. Volgens de systematische desensitisatie die Joseph Wolpe ontwikkelde in het midden van de vorige eeuw was exposure werkzaam omdat het de spanning die angst opriep verving door ontspanning. Maar tijdens de jaren zeventig wees onderzoek uit dat ontspanning niet noodzakelijk is om exposure te laten werken. Maar wat dan wel? In de jaren tachtig ontwikkelden Edna Foa en Michael Kozak de theorie dat exposure een vorm van informatieverwerking is (Foa & Kozak, 1986). Hun uitgangspunt was dat vrees meer is dan enkel spanning in het lichaam. Volgens hen omvat het ook de beoordeling van situaties als 'gevaarlijk' en het activeren van actieschema's in het lichaam die gelinkt zijn aan vechten of vluchten. Exposure moet deze hele structuur activeren, vooraleer die aangepast kan worden, en wel door er nieuwe elementen van informatie aan toe te voegen op basis van wat ervaren wordt in de therapie. Dit opende de weg voor meer nadruk op cognitieve processen in gedragstherapie. En – minstens even belangrijk ­– het beklemtoonde het belang om de mate van vrees systematisch in kaart te brengen tijdens exposuresessies. De geleidelijke daling van vrees gaf zicht op de voortgang van emotionele verwerking en op de aanpassing van de informatiestructuur die aan de vreesreacties ten grondslag lag. Hoe sterker de angstdaling binnen en tussen exposuresessies, hoe beter de langetermijnuitkomst van de therapie, zo was het idee.

Tien jaar geleden braken Michelle Craske en collega's met dit idee. Ze vonden dat er te weinig bewijs was voor een verband tussen onmiddellijke angstdaling en de uitkomst van exposure op langere termijn. Op basis van het inhibitorische-leermodel stelden ze dat langetermijneffecten van exposure niet enkel bepaald worden door wat er tijdens exposuresessies zelf geleerd is, maar ook door de mate waarin de nieuw geleerde informatie later weer uit het geheugen kan worden opgehaald. Dit nieuw geleerde is volgens dit model inhibitorisch ofwel onderdrukkend: de situatie die voorheen met gevaar geassocieerd was en daarom vrees uitlokte, is vanaf nu geassocieerd met het achterwege blijven van dit verwachte gevaar; bijgevolg daalt de vrees geleidelijk tijdens de sessie. Maar voor een duurzame daling van vrees moet die nieuwe, inhibitorische associatie ook in de toekomst geactiveerd worden. En dat blijkt moeilijker dan gedacht, want nieuwe associaties worden makkelijker vergeten. Om dit vergeten tegen te gaan, moet het inhibitorische leren zo sterk mogelijk opgeslagen worden én moeten strategieën gebruikt worden die het ophalen ervan ook later vergemakkelijken (bijvoorbeeld via geheugensteuntjes). Deze nieuwe benadering is geen radicale breuk met het verleden, maar legt wel andere accenten in het uitvoeren van exposure en het beoordelen van wat een succesvolle exposureoefening is, namelijk het uitdagen van US-verwachtingen in plaats van het verminderen van CS-angst.

Kern van het inhibitorische verhaal

De recente publicatie van Craske en collega's (2022) voorziet in een overzicht van recente bevindingen die hun model ondersteunen of tegenspreken. Hun artikel is voldoende genuanceerd en het model is eigenlijk ook een onderzoeksagenda voor de toekomst. Daarnaast zitten er een aantal aanpassingen en toevoegingen aan het model die we hier kort toelichten.

Allereerst spreken Craske en collega's niet langer van een model van inhibitory learning, maar van inhibitory retrieval. Dat is theoretisch correcter. Belangrijk is dat ze hierdoor ook het accent leggen op het 'ophalen' van de tijdens exposure geleerde kennis, eerder dan op enkel het leren ervan. Het exposuregeheugen moet dermate toegankelijk en sterk gemaakt worden dat het het oude angstgeheugen kan 'inhiberen'.

Een tweede vaststelling is dat, meer nog dan in het oorspronkelijke artikel, het accent op de US wordt gelegd. Het belang daarvan willen we even toelichten. Het Craske-model wordt soms wat simplistisch voorgesteld als een model dat de nadruk legt op 'verwachting' in plaats van op 'vrees/angst'. Dat is uiteraard niet incorrect. In het inhibitorisch model verschuift de conceptualisatie van exposure van een maximale daling van vrees in situaties die vrees uitlokken (CS) naar maximaal leren dat het gevreesde gevaar achterwege blijft (geen US) en naar verwachtingen corrigeren. Tijdens de exposure wordt ook niet langer gepolst naar de mate van angst (de klassieke SUDS), maar naar veranderingen in verwachting. Toch is volgens ons de belangrijkste ontwikkeling in het Craske-model niet de verschuiving van 'vrees/angst' naar 'verwachting', maar de verschuiving in accent van de CS naar de US.

Traditioneel werd exposure voorbereid door op zoek te gaan naar de CS'en (stimuli of situaties) die angst uitlokken. Die werden vervolgens hiërarchisch geordend, waarna de exposure doorgaans startte met de minst beangstigende CS'en. In het inhibitory-retrieval-model daarentegen wordt er niet gewerkt vanuit de CS'en, maar vanuit de US. De US is datgene waarvan men verwacht en vreest dat het zou kunnen gebeuren. Voor iemand die bang is om het openbaar vervoer te gebruiken (CS) zou exposure volgens de klassieke visie kunnen bestaan uit herhaalde blootstelling aan diverse vormen van deze CS: een korte rit met een bus, een lange rit op de trein, in de tram tijdens het spitsuur. Het inhibitorisch model vertrekt echter vanuit de US. In het voorbeeld van daarnet kan dat bijvoorbeeld zijn: ik ga in paniek raken en me voor anderen belachelijk maken. Deze US-specificatie wordt het uitgangspunt van de exposure. Een exposureoefening waarin er geen mogelijkheid is om deze US-verwachting te toetsen, zal dus weinig bijbrengen. In het inhibitorisch model is dus niet de CS, maar de US het vertrekpunt.

Om dit goed in de praktijk te brengen, heeft Craske deze benadering in een praktisch model gegoten, die ze de 'OptEx Nexus' noemt en waarmee de behandelaar aan de slag kan om exposureoefeningen uit te werken en zo efficiënt mogelijk toe te passen. Het komt erop neer te identificeren wat de gevreesde US precies is en vervolgens op zoek te gaan naar factoren die de verwachting van deze US doen toenemen of afnemen. Exposuresessies dienen zo ontworpen te worden dat ze de toenemende factoren zoveel mogelijk includeren en de afnemende factoren zoveel mogelijk excluderen. Verderop zullen we het gebruik van de OptEx Nexus illustreren.

Een derde element dat nieuw is in het recente artikel van Craske is het begrip intolerable distress. Hiermee wordt enigszins tegemoetgekomen aan de vaker gehoorde kritiek dat er niet voor alle patiënten een duidelijke US aan te wijzen is. Niet iedereen die fobisch is voor spinnen (CS) verwacht erdoor gebeten (US) te worden. Nogal wat spinfobici zijn gewoon bang voor spinnen en hebben daarbij niet een bepaalde beangstigende uitkomst in gedachten. Verder vrezen sommige patiënten tijdens een paniekaanval (CS) te overlijden aan een hartaanval (US), maar voor anderen is er alleen de angst, zonder dat er daarbij een heel specifieke verwachting is. Het is onze ervaring dat het Craske-model de afgelopen jaren nogal wat therapeuten krampachtig heeft doen zoeken naar heel specifieke US'en. Het idee van intolerable distress sluit aan bij heel wat situaties waarin er geen welomschreven US aanwezig is (gebeten worden, uitgelachen worden), maar waarin de patiënt vreest dat hij niet zal kunnen omgaan met die situatie. De spin (CS) is dan een voorbode voor ondraagbare angst (US), de panieksymptomen (CS) voorspellen volledig controleverlies (US). Intolerable distress is dus één welbepaald type van US dat de basis kan vormen voor exposure. In de OptEx Nexus zal nagegaan worden hoe die distress er precies uitziet en welke factoren de verwachting van deze US doen toenemen of afnemen (bijvoorbeeld een grote harige spin in een situatie die je niet meteen kunt ontlopen en waarin er ook niemand aanwezig is die kan helpen). Het doel is dan om te leren dat de angst toch draaglijker of het controleverlies minder heftig is dan gevreesd.

Een vierde element uit het nieuwe artikel dat aandacht vergt is het grotere accent op vermijding. Dit zijn handelingen die patiënten gebruiken om de confrontatie met hun gevreesde US uit de weg te gaan. Het is belangrijk om deze vermijdingsgedragingen rechtstreeks aan te pakken tijdens exposure, want er zijn aanwijzingen dat vermijding niet automatisch afneemt wanneer de angst daalt. En belangrijker nog: wanneer patiënten na exposuretherapie een terugkeer van angst ervaren, wordt dit vooral problematisch wanneer die terugkeer gepaard gaat met vermijdende reacties. Maar zolang de patiënt niet in de vermijding schiet, vormt de terugkeer van angst eigenlijk een nieuw leermoment, dat aangewend kan worden om de extinctie verder te versterken. Een duurzame daling van angst wordt dus niet enkel bereikt door het leren en opslaan van extinctie tijdens exposure, maar ook door op momenten dat angst de kop opsteekt te leren weerstaan aan de verlokking van vermijding.

Een illustratie van de OptEx Nexus

Nieuw in het artikel van Craske en collega's (2022) is de OptEx Nexus. Dit is een hulpmiddel voor de clinicus om exposures op te zetten vanuit een perspectief van inhibitory retrieval. 'OptEx' staat voor optimal exposure. Het betreft een associatieve kaart die per US de cruciale elementen samenbrengt die relevant zijn voor de CS-US-associatie die de basis zal vormen voor de exposure: CS'en, inhibitoren, occassion setters. De OptEx Nexus vervangt de klassieke angsthiërarchie, die in essentie een rangordening is van beangstigende CS'en. Op basis van de OptEx Nexus worden de exposurestrategieën ingezet die volgens Craske worden opgedeeld als fundamenteel (verwachtingsdisconfirmatie, aandacht voor gevreesde stimulus of situatie, verwijdering van veiligheidssignalen, en mentale herhaling na exposure) of gevorderd (deepened extinction, occasioneel bekrachtigde extinctie), waarbij uitgebreid aandacht wordt besteed aan het bevorderen van generalisatie van het geleerde (retrieval cues, multipele contexten, stimulusvariabiliteit, positief affect).

Figuur 1 is een weergave van de OptEx Nexus die werd opgesteld in de casus Paul, die in het kader verder wordt uitgewerkt als uitgebreide illustratie van het inzetten van de associatieve map. Andere voorbeelden kunnen online gevonden worden in de het aanvullend materiaal bij het oorspronkelijke artikel (zie www.tijdschriftgedragstherapie.nl/inhoud?jaar=2024&nummer=1).

Figuur 1 OptEX Nexus in de casus Paul voor de US 'kritiek of conflicten krijgen op het werk'

Figuur 2 Exposureplan in de casus Paul op basis van de OptEx Nexus

Figuur 3 Exposurelogboek in de casus Paul

Wees niet bang en duik in het artikel!

Bij wijze van opstapje tot de vertaling van Craske en collega's (2022) hebben we hier kort de kern van hun inhibitorische verhaal geschetst en de nieuwe accenten toegelicht die zij leggen op de praktijk en theorie van exposure. Met dit opstapje komt u als lezer al een heel eind. Maar om de vernieuwde benadering echt in de vingers te krijgen, raden we u aan om de in dit nummer van Gedragstherapie opgenomen vertaling door te nemen en de online casussen te raadplegen. U zult zien dat dit wat geduld en doorzettingsvermogen vergt, maar u krijgt er ook veel voor terug. Honderd jaar geleden schonk Mary Cover Jones ons de praktijk van de exposuretherapie; laat ons vandaag zorgen dat we die revolutionaire techniek met de best beschikbare kennis toepassen en zoveel mogelijk patiënten uitzicht bieden op een leven dat minder gedomineerd wordt door angst.

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.