Inleiding

Binnen het veld van de psychiatrie, en meer specifiek binnen het onderzoek naar depressieve klachten, heeft de netwerktheorie de laatste jaren veel aanhang gekregen. Deze theorie veronderstelt dat syndromen zoals depressie niet voorkomen omdat er één latente oorzaak is die verantwoordelijk is voor alle samengaande symptomen, maar omdat symptomen causaal met elkaar interacteren. Dit betekent dat wanneer één symptoom actief wordt, andere symptomen ook kunnen ontstaan. Zo kan een symptoomcluster ontstaan, dat we vervolgens een depressie noemen (Borsboom, 2017; Cramer, Waldorp, van der Maas, & Borsboom, 2010). Het onderzoeksveld heeft nu als belangrijk doel om hypotheses gebaseerd op deze theorie te toetsen. Daarbij is een belangrijke vraag hoe die optimaal getest kunnen worden.1

Er zijn op het conceptueel-theoretisch vlak verschillende opvattingen over de invulling van de netwerktheorie. Moeten we ervan uitgaan dat depressie ontstaat doordat depressieve symptomen over de tijd heen andere klinische symptomen aansteken? Of moeten we op een niveau dieper kijken, op kleinere schaal, naar hoe kortstondige veranderingen in momentane stemming en gedrag elkaar aansteken, waardoor een dynamiek ontstaat die uiteindelijk naar het ontwikkelen van depressieve symptomen leidt? En op welke manier brengen we die dynamiek in kaart? We begeven ons dus in een complex nieuw onderzoeksveld. Ondanks dat de meeste netwerkstudies zijn uitgevoerd binnen het thema depressie, zijn deze studies qua insteek, methoden en statistiek zeer heterogeen en is er nog veel niet-systematisch uitgezocht. In dit artikel proberen we de reeds bestaande literatuur systematisch te bespreken. Vervolgens reflecteren we hierop vanuit de hierboven genoemde invalshoeken, en bespreken we de huidige stand van zaken die van belang is bij mogelijke toepassing van deze netwerkinvalshoek in de klinische praktijk.

Empirische studies naar netwerken bij depressie

Er zijn al heel wat empirische netwerkstudies met een focus op depressie uitgevoerd. Voor een overzicht van de belangrijkste studies, zie tabel 1. Hierin hebben we vooral studies opgenomen die onderzoek deden in populaties met depressieve klachten of met een hoog risico op zulke klachten, en studies waarbij depressieve klachten als knopen in het netwerk zijn gebruikt.

Tabel 1 Overzicht van netwerkstudies bij depressie (N = 46), uitgesplitst naar de vaak onderzochte thema's comorbiditeit, centraliteit, connectiviteit en studies met een focus op contextuele factoren

Noot. Afkortingen: Cross = crosssectionele studies; Dyn = dynamische studies; AD = antidepressivagebruik; BDI = Beck Depression Inventory; CES-D = Center for Epidemiological Studies Depression; DOPS = Domains of Pleasure Scale; GAS = gegeneraliseerde angststoornis; HDRS = Hamilton Depression Rating Scale; In = ingaande centraliteit; MADRS = Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale; OCS = obsessieve-compulsieve stoornis; PHQ-9 = Patient Health Questionnaire; PTSS = posttraumatische-stressstoornis; Uit = uitgaande centraliteit.

Sommige van deze netwerkstudies hebben naast symptomen of momentane stemmingen ook andere variabelen meegenomen in het netwerk, zoals motivatie, actief gedrag, ervaring van stress, de aanwezigheid en waardering van gezelschap, het verlies van een partner, andere negatieve levensgebeurtenissen, sociale druk of genen (zie tabel 1). Het is zeer relevant om rekening te houden met deze factoren, omdat ze waarschijnlijk ook van belang zijn voor, en deel uitmaken van, de dynamiek tussen symptomen of stemmingen die we veronderstellen vanuit de netwerktheorie. Echter, vanwege het specifieke karakter van deze studies en de invloed die deze extra factoren hebben op netwerkmaten, zullen we bij het vergelijken van bevindingen uit netwerkstudies in dit artikel vooral ingaan op de studies (n = 33) die zich enkel richtten op de onderlinge dynamiek tussen symptomen of momentane stemmingen zelf. In de meeste studies zijn depressieve symptomen gemeten over een wat langere tijd (afgelopen week of weken), via diagnostische interviews of vragenlijsten, als knopen in het netwerk (n = 22). We zullen dit vervolgens 'netwerkonderzoek op 'macroniveau' noemen. Er waren ook elf studies die momentane stemming gebruikten als knopen in het netwerk (zie figuur 1). Die wordt gemeten met frequente vragen, vaak meerdere keren per dag, naar iemands stemming op het moment zelf, zoals somberheid, irritatie, of opgewektheid. We noemen dit vervolgens 'netwerkonderzoek op 'microniveau', omdat we hier naar processen op een andere, namelijk kleinere, tijdsschaal kijken (meerdere malen binnen een dag).

Figuur 1 Overzicht van de kenmerken van de vier kwadranten (micro versus macro en crosssectioneel versus dynamisch) en het aantal studies per kwadrant. (Opmerking: De telling van het aantal studies op microniveau komt uit op dertien studies in plaats van elf, omdat twee studies zowel crosssectionele als dynamische netwerken hebben geconstrueerd en hier dus dubbel worden gerekend.)

Naast verschillen in macro- versus microniveau verschillen netwerken ook in of ze op gelijktijdige of op temporele data worden gebaseerd. Sommige netwerktechnieken schatten bij een groep mensen de tussenpersoonscorrelaties van de onderzochte variabelen op één tijdspunt. De connecties tussen variabelen in zo'n netwerk demonstreren, kort door de bocht, op groepsniveau de kans dat deze variabelen gelijktijdig aanwezig zijn. Als bijvoorbeeld mensen die meer piekeren dan anderen ook meer last hebben van een sombere stemming dan anderen, zal de connectie tussen deze symptomen sterker zijn in zo'n netwerk. Dit type netwerken wordt vaak 'crosssectioneel' genoemd. Daarnaast zijn er netwerktechnieken die dynamische relaties schatten. Connecties in deze netwerken geven weer hoe veranderingen ten opzichte van iemands gemiddelde in de ene variabele volgen op veranderingen in de andere variabele. Als bijvoorbeeld mensen meer gaan piekeren dan gewoonlijk op momenten nadat ze zich somberder voelen dan gewoonlijk, zullen deze symptomen sterker verbonden zijn in het netwerk (voor een grafische weergave, zie figuur 2).

Figuur 2 Voorbeelden van een crosssectioneel en dynamisch netwerk. In het crosssectionele netwerk is somberheid het meest centrale symptoom (0,1 + 0,4 + 0,5 = 1,0), omdat dat de sterkste verbindingen heeft met de andere symptomen. In het dynamische netwerk heeft piekeren de hoogste uitgaande centraliteit, want dit symptoom voorspelt het sterkst andere symptomen (0,25 + 0,2 = 0,45). Het symptoom met de grootste ingaande centraliteit is hier somberheid (0,1 + 0,2 = 0,3), omdat dit symptoom het sterkst voorspeld wordt uit andere symptomen.

Om deze dynamische netwerken te construeren worden vaak tijdreekstechnieken gebruikt, zoals (multilevel) vectorautoregressieanalyses (VAR-analyses; Abegaz & Wit, 2013; Bringmann et al., 2013). Waar crosssectionele modellen dus vooral iets zeggen over het samen voorkomen van verschillende variabelen op één moment op groepsniveau, zeggen dynamische netwerkmodellen iets over hoe deze variabelen over de tijd heen met elkaar samenhangen binnen individuen. De meeste studies op macroniveau construeerden crosssectionele netwerken, hoewel er ook twee dynamische studies op macroniveau waren (Bringmann, Lemmens, Huibers, Borsboom, & Tuerlinckx, 2015; Groen et al., 2019). Bij de studies op microniveau waren juist meer studies dynamisch van aard en slechts drie studies crosssectioneel (Bos et al., 2017; Fisher, Reeves, Lawyer, Medaglia, & Rubel, 2017; van de Leemput et al., 2014).

Een aantal vaak onderzochte thema's in netwerkstudies bij depressie heeft betrekking op comorbiditeit van, centraliteit van, en connectiviteit in, het netwerk tussen knopen van depressieve symptomen of momentane stemmingen. Met dit laatste verwijzen we naar welk affect iemand ervaart op een bepaald moment in het dagelijks leven, bijvoorbeeld hoe somber, geïrriteerd of opgewekt iemand op dat moment is. De bevindingen van al deze studies zullen we hieronder nader uitwerken. Tabel 1 geeft een overzicht van de studies die bepaalde thema's hebben onderzocht met verschillende methoden.

Vergelijking van bevindingen uit empirische netwerkstudies

Comorbiditeit

Cramer en collega's (2010) waren de eersten die een crosssectioneel netwerk construeerden met klinische symptomen als knopen (dus op macroniveau) om comorbiditeit van psychische klachten in kaart te brengen (in dit geval van depressie en gegeneraliseerde-angststoornis). Deze studie demonstreerde overtuigend dat symptomen die bij dezelfde DSM-stoornis horen niet altijd vaker samen voorkomen dan symptomen die bij verschillende DSM-stoornissen horen. Gelijksoortige studies onderzochten vervolgens de comorbiditeit van depressie met andere vormen van psychopathologie, namelijk PTSS, sociale-angststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, complexe rouw en somatiek (voor een overzicht van de relevante studies, zie het kopje 'Comorbiditeit' in tabel 1). Samen bevestigen deze zes uitgelichte studies dat symptomen van andere stoornissen vaak samengaan met symptomen van depressie, wat het transdiagnostische karakter van psychopathologie opnieuw benadrukt (McGorry, Hartmann, Spooner, & Nelson, 2018).

Daarnaast identificeerden deze studies zogenaamde 'brugsymptomen' (Heeren, Jones, & McNally, 2018; Jones, Mair, Riemann, Mugno, & McNally, 2018; McNally, Mair, Mugno, & Riemann, 2017). Dit zijn symptomen in het netwerk die sterk samenhangen zowel met symptomen van de ene stoornis (bijvoorbeeld depressie) als met die van een andere stoornis (zoals PTSS of sociale-angststoornis). Zo was sociale vermijding, een symptoom van een sociale-angststoornis, sterk verbonden met verlies van interesse, een symptoom van depressie (Heeren et al., 2018). De netwerktheorie suggereert dat comorbiditeit ontstaat doordat sociale angst via een dergelijk brugsymptoom ook symptomen van de andere stoornis (hier depressie) activeert, waarna activatie van symptomen zich verder kan uitbreiden binnen het depressiesymptoomcluster. Dit is echter lastig direct te toetsen. Opvallend is dat er nog geen studies met dynamische netwerken zijn uitgevoerd naar het identificeren van brugsymptomen tussen symptoomclusters. Dynamische netwerkstudies zouden verder kunnen onderzoeken of de dynamische connecties tussen brugsymptomen en andere symptomen van de verschillende onderzochte stoornissen aansluiten bij wat we verwachten op basis van de netwerktheorie.

Centraliteit

Onderzoek heeft zich verder gefocust op de centraliteit van knopen in het netwerk. Centraliteitsmaten geven aan hoe invloedrijk knopen zijn in het doorgeven van informatie aan andere knopen binnen het netwerk. De best interpreteerbare en meest gebruikte maat van centraliteit is de sterkte van verbindingen tussen een bepaalde knoop met alle andere knopen in het netwerk. In crosssectionele netwerken wordt dit berekend door de som van alle connectiessterktes van die knoop bij elkaar op te tellen. Bij dynamische netwerken kan ook onderscheid worden gemaakt tussen uitgaande en inkomende verbindingen van een knoop (zie figuur 2 voor uitleg).

In zestien crosssectionele netwerkstudies op macroniveau (zie het kopje 'Centraliteit' in tabel 1), met dus depressieve symptomen als netwerkknopen in het netwerk, werden uitspraken gedaan over centraliteit. Vier symptomen stonden het vaakst in de top drie van symptomen met de hoogste centraliteit in het netwerk, namelijk somberheid dan wel depressieve stemming, energieverlies, anhedonie (verlies van plezier of interesse) en concentratieproblemen. De twee crosssectionele netwerkstudies op microniveau wezen ook somberheid aan als het meest centrale symptoom. Daarmee lijkt somberheid zowel op weekniveau als op momentaan niveau het vaakst samen te gaan met andere uitingen van depressie. De vraag is natuurlijk wat dat precies betekent. Is het zo dat somberheid centraal staat omdat het mogelijk andere symptomen van depressie zou aansteken? Dat is een mogelijkheid, maar niet een conclusie die we zomaar kunnen trekken uit deze studies. Het kan ook zijn dat somberheid het vaakst een aanwezig symptoom is als iemand een depressie heeft, dus het minst zeldzaam is, en dat het daarom ook de grootste kans heeft om vaak samen te gaan met andere symptomen. Dit kan zeker het geval zijn, omdat een aantal crosssectionele studies mensen bestudeerden die voldeden aan de diagnose depressie, bij wie somberheid of anhedonie al per definitie aanwezig moet zijn.

Bij dynamische netwerken kunnen we onderscheid maken tussen ingaande centraliteit (een symptoom wordt voorspeld door andere symptomen op een eerder moment) en uitgaande centraliteit (een symptoom voorspelt andere symptomen op een later moment). Vooral de laatste soort centraliteit is interessant in het kader van mogelijke interventies op het netwerksysteem, omdat we veronderstellen dat een knoop met veel uitgaande verbindingen veel invloed heeft op de rest van het netwerk. Als we naar de dynamische netwerkstudies kijken, zien we zowel overeenkomsten als verschillen met de uitkomsten van crosssectionele netwerken. Twee studies (zie tabel 1) keken naar de centraliteit in dynamische netwerken van dagelijks en wekelijks gemeten depressieve symptomen (macroniveau). In beide studies werd gevonden dat suïcidaliteit, piekeren en (net als bij crosssectionele netwerken) energieverlies en anhedonie een sterke uitgaande centraliteit hadden. Qua ingaande verbindingen vonden deze studies dat besluiteloosheid, verlies van interesse, energieverlies en 'het gevoel gevangen te zitten' het meest centraal waren. Dus ook hier komen twee van de vier symptomen overeen met de meest centrale symptomen uit de andere studies. De evidentie voor het idee dat somberheid centraal zou staan, in de zin dat die mogelijk een grote rol heeft in het aansteken van andere symptomen, wordt dus niet ondersteund in deze dynamische netwerkstudies.

De bevindingen van de zes dynamische netwerkstudies op microniveau zijn zeer consistent wat betreft uitgaande centraliteit van momentane stemmingen: voor vijf van deze studies is dit opgewektheid dan wel positief affect, wat betekent dat kortstondige veranderingen in opgewektheid dan wel positief affect het vaakst consistent voorafgaan aan kortstondige veranderingen in andere stemmingen. Eén studie liet zelfs zien dat naarmate terugval naar depressieve klachten dichterbij kwam, positief affect steeds centraler in het netwerk kwam te staan (Wichers, Groot, Psychosystems, ESM Group, & EWS Group, 2016). Onderstaande casus geeft meer details over deze studie:

Dat opgewektheid dan wel positief affect consistent als de meest belangrijke knoop in het netwerk wordt geïdentificeerd is belangwekkend. Dat kan erop wijzen dat ingrijpen op deze knoop, door positief affect te verhogen, bij veel mensen de grootste impact op de rest van hun symptomen kan hebben. Of dit in de praktijk ook het geval is, moet nog getoetst worden. Deze bevinding sluit wel aan bij psychologische theorieën, zoals de broaden-and-build-hypothese (Fredrickson, 2004; Garland et al., 2010), die ook suggereert dat positieve emoties een belangrijke rol spelen bij het reguleren van negatieve emoties en beschermen tegen de negatieve effecten van stress. Dat we deze bevinding niet terugzien bij de crosssectionele netwerkstudies komt mogelijk omdat depressievragenlijsten en klinische DSM-criteria positief affect vaak niet meenemen, al zagen we dat enkele studies wel verlies van plezier of interesse als een centraal symptoom aanwezen (zie tabel 1).

Connectiviteit

In totaal hebben veertien netwerkstudies bij depressie de mate van connectiviteit van het netwerk onderzocht, waarvan zes op macroniveau en acht op microniveau. Connectiviteit wordt berekend door alle verbindingssterktes in het gehele netwerk bij elkaar op te tellen. In de hierboven beschreven netwerktheorie wordt gehypothetiseerd dat depressie ontstaat doordat symptomen of momentane stemmingen elkaar telkens opnieuw aansteken. Daarmee voorspelt deze theorie dat grotere kwetsbaarheid voor depressie samengaat met een grotere connectiviteit in het netwerk (Cramer et al., 2016). Dit wordt echter niet altijd gevonden. Van de zes studies op macroniveau, die dus naar netwerken kijken met klinische symptomen als knopen, vinden slechts twee studies een grotere connectiviteit bij meer huidige of toekomstige depressieve klachten (Santos, Fried, Asafu‐Adjei, & Ruiz, 2017; van Borkulo et al., 2015). De resultaten van de andere vier studies lijken niet aan te sluiten bij deze hypothese. Twee studies vinden dat connectiviteit tussen symptomen juist hoger wordt na intensieve behandeling (Beard et al., 2016) of na antidepressivagebruik (Bos, Fried et al., 2018). Een studie die de resultaten van van Borkulo en collega's (2015) trachtte te repliceren vond geen aanwijzingen dat hogere connectiviteit een toekomstig slechter beloop voorspelde (Schweren, van Borkulo, Fried, & Goodyer, 2018). De enige dynamische studie op macroniveau vond ook niet dat connectiviteit een slechter beloop van een gunstiger beloop kon onderscheiden (Groen et al., 2019). Op macroniveau is de evidentie voor de hypothese dat kwetsbaarheid voor depressie samengaat met een sterkere netwerkconnectiviteit dus niet consistent. Meer studies zijn nodig om hier duidelijkheid over te krijgen. Ook is het de vraag of de mate van gerapporteerde connectiviteit in crosssectionele netwerken niet ook iets anders kan betekenen. Lagere connectiviteit zou hier namelijk ook kunnen betekenen dat de onderzochte groep heterogener is in termen van de combinaties van symptomen die ze hebben. Immers, verschillen in symptoomcombinaties tussen mensen zullen niet bijdragen aan de berekening van de maat voor connectiviteit.

Op microniveau hebben zeven studies (zie tabel 1) gekeken naar de binnenpersoonsrelatie tussen netwerkconnectiviteit van momentane stemmingen en risico voor depressie. Bijna al deze studies steunen de verwachtingen van de netwerktheorie, in de zin dat sterkere connectiviteit binnen een netwerk gerelateerd is aan meer depressie of risico op depressie. De studie die is uitgelicht in de casus hierboven laat zelfs zien dat de netwerkconnectiviteit ook over de tijd veranderde binnen een individu in de periode van remissie naar een terugval in depressie. Er werd hier gevonden dat de netwerkconnectiviteit tussen momentane stemmingen toeneemt in de weken voorafgaand aan de terugval (Wichers et al., 2016). Deze bevinding geeft, vanwege de gevonden temporele relatie tussen het ontstaan van connectiviteit en het moment van terugval, sterke steun aan het idee dat connectiviteit tussen momentane stemmingen een rol zou kunnen spelen bij het ontwikkelen van depressieve symptomen. Slechts één studie steunt de voorspelling van de netwerktheorie niet. Dit is de enige studie van de zeven die kijkt naar de impact van behandeling op netwerkstructuur. Het zou kunnen dat dit de reden is waarom deze studie als enige geen steun vindt (Snippe et al., 2017). Een verklaring hiervoor, evenals voor de negatieve bevindingen aangaande behandeleffecten op macroniveau, zou natuurlijk kunnen zijn dat behandeling niet zoals we hopen onderliggende kwetsbaarheid aanpakt, zoals de netwerkstructuur an sich, maar vooral de acute symptomen bestrijdt. Wat ook kan is dat de behandeling per individu anders uitpakt en dat er daarom op groepsniveau geen effecten zichtbaar zijn (Snippe et al., 2016, 2017). Een ander probleem bij dit type onderzoek is dat het gebruik van verschillende methoden om netwerken te berekenen verschillende resultaten oplevert en we nog niet weten welke methode de beste of betrouwbaarste is (de Vos et al., 2017).

Samengenomen zijn de resultaten uit de studies op microniveau vrij consistent en steunen de meesten de voorspellingen hierover vanuit de netwerktheorie. De resultaten ondersteunen daarmee het idee dat momentane stemmingen elkaar kunnen aansteken en dat dit iemand kwetsbaarder kan maken voor het ontwikkelen van klinische symptomen van depressie. Of dit idee van de netwerktheorie op microniveau inderdaad klopt, is iets wat toekomstig onderzoek verder zal moeten uitwijzen.

Belangrijke discussiepunten en toekomstig onderzoek

Uit bovenstaande uiteenzetting van de bestaande literatuur blijkt dat de leemtes in het netwerkonderzoek nog te groot zijn om helderheid te krijgen omtrent de juistheid van voorspellingen vanuit de netwerktheorie. We weten bijvoorbeeld nog niet of brugsymptomen inderdaad reflecteren dat symptomen van verschillende stoornissen elkaar aansteken, want hoe symptomen van verschillende stoornissen elkaar opvolgen is nog niet onderzocht. Bij onderzoek naar centraliteit zien we verschillende uitkomsten voor onderzoek op macro- versus microniveau. Hoewel we op microniveau zeer consistent vinden dat positief affect sterke uitgaande verbindingen heeft naar andere knopen in het netwerk – wat zou kunnen aangeven dat verandering in positief affect een grote invloed heeft op de rest van het netwerk – is dit aantal studies nog zeer beperkt. Ook weten we nog niet hoe centraliteit op microniveau het toekomstig beloop van klachten voorspelt. Wat betreft netwerkconnectiviteit zien we dat de symptoomnetwerken op macroniveau niet consistent de verwachtingen van de netwerktheorie ondersteunen. Bij studies die kijken naar netwerken van momentane stemmingen (microniveau dus), wordt het juist vaker wel dan niet ondersteund. Een inhoudelijk discussiepunt is dan ook op welk niveau we verwachten dat de netwerkdynamiek die relevant is voor het ontwikkelen van psychopathologie zich afspeelt. Naast deze observaties zijn er nog een aantal andere belangrijke discussiepunten die we hieronder nader zullen toelichten.

Individuele modellen

Bij voldoende observaties binnen een persoon (zogenaamde 'tijdreeksdata') is het mogelijk om netwerken te modelleren per individu. In de categorie dynamische netwerken zijn er tot nu toe slechts een paar studies in depressieonderzoek die dit ook hebben gedaan (Bos et al., 2018a; de Vos et al., 2017; Snippe et al., 2016; Wichers et al., 2016). Uit deze studies blijkt in elk geval dat de netwerkstructuur sterk verschilt tussen personen, en dat deze ook binnen een persoon kan veranderen over de tijd in een periode waarin de depressieve kwetsbaarheid ook verandert. Bij dynamische netwerken op groepsniveau reflecteren de verbanden in het netwerk de gemiddelde uitkomst van binnenpersoonseffecten over de hele groep. De vraag is wat een gemiddeld netwerk precies betekent voor het netwerk van elke persoon van die groep. Een belangrijk risico voor psychopathologie zijn bijvoorbeeld vicieuze cirkels, waarbij momentane stemmingen elkaar blijven aansteken. Een voorbeeld van zo'n cirkel is iemand die slecht slaapt, daardoor minder energie krijgt en minder opgewekt wordt, daardoor meer gaat piekeren en daardoor weer slechter gaat slapen (zie figuur 2). Individuele modellen zijn dan nodig om te verifiëren of de veronderstelde vicieuze cirkel die op groepsniveau wordt gevonden ook daadwerkelijk bestaat. Er is dus nog een leemte in het toetsen van voorspellingen van de netwerktheorie met individuele netwerken. Ook is dit een gemis, omdat juist deze individuele modellen betere zullen aansluiten bij de huidige klinische praktijk.

Psychopathologie als dynamisch proces

In alle publicaties die wij hier bespreken, één uitgezonderd (Wichers et al., 2016), wordt er één schatting van de netwerkstructuur gemaakt tijdens een periode waarin er verwacht wordt dat de geschatte parameters van het netwerk constant blijven, bijvoorbeeld voordat symptomen zich ontwikkelen of als de symptomen er al zijn. Het proces van verandering, namelijk een periode waarin depressieve symptomen toenemen of afnemen, is nog nauwelijks in kaart gebracht. Als we willen weten hoe symptomen ontstaan en hoe ze weer verdwijnen, zullen we juist dat proces in beeld moeten brengen. In plaats van netwerken met vaste parameters, waar we alleen maar een plaatje van kunnen maken, hebben we dan netwerken nodig met parameters die kunnen veranderen, waar we vervolgens een netwerkfilm van kunnen maken om het beloop te visualiseren. (Een voorbeeld daarvan is te vinden op: https://tinyurl.com/yd4ng8j8; Wichers et al., 2016.) Als we kunnen aantonen dat de netwerkstructuur al verandert voorafgaand aan een verandering in klachten, is dit een krachtige ondersteuning voor de hypothese dat de netwerkstructuur een rol speelt bij het ontstaan van psychopathologie. Is het inderdaad zo dat netwerkconnectiviteit toeneemt voordat iemand depressief wordt, dus dat hoe iemand zich voelt op het ene moment sterker gaat samenhangen met hoe iemand zich voelt op een volgend moment? En verandert de netwerkstructuur zoals verwacht voordat mensen herstellen van hun klachten, bijvoorbeeld via het afnemen van vicieuze cirkels in het netwerk? Dat soort studies zijn nodig om de onderliggende processen van psychopathologie beter te begrijpen en om hypotheses op basis van de netwerktheorie te toetsen. De TRANS-ID-studie2 verzamelt op dit moment data waarmee dit onderzocht kan worden.

Methodologische keuzes rond de constructie van een netwerk

Een ander punt van discussie betreft de keuze van knopen die in één netwerkmodel worden meegenomen. Als we conclusies willen trekken over de vraag of symptomen elkaar aansteken, moeten we voorkomen dat de gevonden verbindingen ontstaan om heel andere redenen dan causaliteit. Veel studies gebruiken alle items van een depressievragenlijst, dagboekvragenlijst of de DSM om een netwerk te construeren. Voor een aantal van deze items is het echter waarschijnlijker, of op zijn minst niet uit te sluiten, dat er een derde variabele verantwoordelijk is voor het samengaan deze symptomen (Fried & Cramer, 2017; Wichers et al., 2017). De symptomen van verminderde eetlust, verlies van plezier en verminderde interesse zouden alle heel goed kunnen ontstaan door een verandering in het beloningssysteem. Voor toetsing van voorspellingen van de netwerktheorie lijkt het dus raadzaam dat al deze mogelijke knopen gezamenlijk worden opgenomen in een netwerk. Daarom lijkt het verstandig om alleen symptoom- of stemmingsconstructen die echt een ander facet van depressie weergeven (en dus laag gecorreleerd zijn met elkaar) op te nemen binnen een netwerk, als het gaat om het verder onderzoeken van verwachtingen op basis van de netwerktheorie.

Variatie aan statistische modellen en keuzes

Een belangrijk punt van aandacht bij netwerkstudies is dat de netwerkstructuur kan afhangen van hoe de data precies worden voorbewerkt en geanalyseerd (Bos et al., 2017; Bulteel, Tuerlinckx, Brose, & Ceulemans, 2016; de Vos et al., 2017). Allereerst is er een grote variatie aan bestaande en nieuw ontwikkelde methoden toegepast om netwerken te modelleren (Abegaz & Wit, 2013; Brandt & Williams, 2007; Bringmann et al., 2013; Wild et al., 2010).

Daarnaast moeten er, nog vóór het schatten van een netwerk, vele keuzes gemaakt worden over de voorbewerking van de data. Dit lijkt misschien triviaal en wordt ten onrechte vaak niet toegelicht in publicaties, maar ook dit heeft invloed op de conclusies die uit de netwerken getrokken worden (Bulteel et al., 2016; de Vos et al., 2017). Tot op heden is er nog geen gouden standaard geformuleerd voor al deze keuzes, omdat optimale keuzes anders kunnen zijn per studie en we ook domweg nog niet weten welke keuzes bijdragen aan netwerken die daadwerkelijk kwetsbaarheid voor psychopathologie adequaat weergeven. Mogelijk kunnen we dat alleen uitvinden via systematisch empirisch onderzoek.

Waar staan we qua toepassing van netwerken in de klinische praktijk?

Er is terecht veel enthousiasme over de netwerkbenadering bij psychopathologie onder patiënten zelf, maar ook onder psychiaters, psychologen en psychiatrisch verpleegkundigen. We worden als onderzoekers regelmatig benaderd door behandelaren die graag netwerkmodellen willen gebruiken voor diagnostiek of behandeling. Ook in de praktijk heerst het intuïtieve idee dat de netwerktheorie aansluit bij hoe psychopathologie mogelijk in elkaar zit, en dat we via deze netwerken de precieze onderliggende psychologische structuur die kwetsbaarheid veroorzaakt kunnen blootleggen. Daarnaast zou de structuur van een individueel dynamisch netwerk meer informatie kunnen geven over hoe klachten of ervaringen van een specifieke patiënt in stand gehouden worden. Inzicht in de dynamiek tussen klachten gebaseerd op individuele netwerkanalyses werd door clinici genoemd als een belangrijke potentie van het gebruik van dagboekmetingen in de klinische praktijk (Bos, Snippe, Bruggeman, Wichers, & van der Krieke, under review). Hiervoor vullen patiënten meerdere keren per dag gedurende een langere periode (weken) vragen in op hun smartphone. Na afloop van de metingen krijgen ze een terugkoppeling, onder andere in de vorm van een netwerkmodel van hun klachten. Dergelijke netwerkinformatie zou mogelijk klinische relevant kunnen zijn bij het identificeren van de klachten die men het eerste wil aanpakken. Het zou bijvoorbeeld verstandig kunnen zijn om eerst in te grijpen op klachten of ervaringen met juist veel uitgaande verbindingen. Als uit een individueel netwerk bijvoorbeeld blijkt dat positief affect samenhangt met veel negatieve stemmingen op een later moment, kan het wellicht de moeite lonen om de behandeling in te zetten op het verhogen van positief affect. Symptomen of ervaringen met veel ingaande verbindingen vanuit andere knopen in het netwerk zijn mogelijk lastig aan te pakken, omdat meerdere factoren deze klachten blijven aansteken. Deze factoren kunnen in zo'n netwerk dan wel geïdentificeerd en benoemd worden. Een andere mogelijkheid is om in de behandeling te proberen verbindingen tussen klachten 'los te koppelen', zodat zij elkaar niet meer 'aansteken'. Individuele netwerken kunnen mogelijk ook vicieuze cirkels van klachten blootleggen, bijvoorbeeld tussen somberheid, angst en wantrouwen in een patiënt met psychose (Bak, Drukker, Hasmi, & van Os, 2016), of tussen activiteit en stress bij een patiënt met een paniekstoornis (Kroeze et al., 2016). Tot slot zijn er ook toepassingen denkbaar waarbij middels stijgende netwerkconnectiviteit een terugval vroegtijdig gedetecteerd kan worden (Wichers et al., 2016). Op deze manier zou de netwerkbenadering behandelaren kunnen helpen sneller en gerichter te interveniëren. Dat is de belofte van de netwerkbenadering voor de klinische praktijk.

 Het besproken literatuuroverzicht geeft echter direct aan dat het onderzoek naar netwerken in de psychiatrie nog in de kinderschoenen staat. De empirische toetsing van de netwerktheorie is nog maar nauwelijks begonnen en bevat nog zeer veel leemtes. Daarnaast is nog onduidelijk hoe en welke statistische netwerkmodellen de vraagstukken die zich voordoen in de klinische praktijk kunnen informeren. Aangezien statistiek en voorbewerkingskeuzes bepalend kunnen zijn voor de conclusies die men uit netwerken trekt, is dit probleem niet triviaal. Dan hebben we het nog niet eens over het toetsen of het inderdaad effectief is om te interveniëren op specifieke onderdelen van het netwerk (zoals uitgaande centraliteit) en hoe dit precies moet (Epskamp et al., 2018). Op dit moment is dus nog niet te garanderen dat de individuele netwerkmodellen die aan patiënten worden voorgelegd valide en betrouwbaar zijn.

Toch is er al wel geëxperimenteerd met het gebruik van netwerkmodellen in de praktijk, bijvoorbeeld voor meer inzicht bij de diagnostiek (Kroeze et al., 2016), voor het monitoren van het beloop (Bak et al., 2016) en bij vroege detectie van het risico op een depressieve terugval (Wichers et al., 2016). In het onderzoek van Kroeze en collega's (2016) werd voor een patiënte met complexe depressieve en angstklachten de dynamiek tussen haar momentane stemmingen, lichamelijke ervaringen en sociale context gevisualiseerd in een netwerk, en besproken met haar behandelaar. Uit de netwerkanalyses bleek dat als de patiënte zich ontspannen voelde, ze zich fysiek meer ging inspannen, hetgeen in de uren na de inspanning meer fysiek ongemak veroorzaakte (in dit geval somatische-angstsymptomen, zoals trillen en zweten), en tevens meer stress over deze fysieke symptomen en een positievere waardering van het hebben van gezelschap, omdat dat in geval van nood 112 zou kunnen bellen. Dit laatste werd als onwenselijk veiligheidsgedrag benoemd. De patiënte gaf aan dit patroon te herkennen. Vanuit de wens dit netwerkpatroon te doorbreken en haar somatische-angstsymptomen te verminderen, durfde ze een interventie aan te gaan waartoe ze eerder niet bereid was: een zogenaamde interoceptieve exposure, waarbij ze gaat proberen zich bloot te stellen aan gevreesde lichaamssignalen en ervaringen (in dit geval haar somatische-angstsymptomen).

Een andere toepassing werd uitgevoerd bij een patiënte die was gediagnosticeerd met paranoïde schizofrenie. Deze patiënte beantwoordde een jaar lang dagelijks vragen over haar psychotische en depressieve ervaringen. In verschillende visualisaties van dynamische netwerken was te zien dat psychosegerelateerde klachten sterker samenhingen naarmate de ernst van de symptomen toenamen, en dat paranoïde symptomen een belangrijkere rol kregen in het netwerk. Het bespreken van deze visualisaties leidde tot meer dialoog tussen patiënt en behandelaar (Bak et al., 2016). Bovenstaande voorbeelden worden aangevuld met positieve verwachtingen van patiënten en behandelaren omtrent mogelijke toepassingen van de netwerkbenadering (of zelfmonitoring), namelijk dat die kunnen leiden tot een groter gevoel van zelfmanagement bij de patiënt en vermindering in terugval (Bos et al., under review).

Kortom, ondanks het feit dat de inhoudelijke validiteit van netwerken nog ter discussie staat, zou de netwerkbenadering in de praktijk waardevol kunnen zijn voor het samen puzzelen over de interpretatie van de netwerkgegevens, waardoor patiënten actiever bij hun behandelproces worden betrokken. Op dit moment wordt naar dit laatste onderzoek gedaan met de Therap-i-studie3.

Voor toepassingen in de klinische praktijk is het van belang dat vanuit onderzoek zo snel mogelijk duidelijk wordt onder welke condities netwerken juiste voorspellingen doen over kwetsbaarheid voor psychopathologie en op welke 'target' men het beste kan ingrijpen om klachten te doen verbeteren. Tot die tijd kunnen we ook denken aan simpelere weergaven van de data, waardoor behandelaar en patiënt zekerder kunnen zijn van wat die precies betekenen. Daarbij denken we aan het in kaart brengen van veranderingen in de intensiteit van momentane stemmingen en gedrag, maar ook aan het visualiseren van de dagelijkse contexten waarin mensen zich goed voelen of juist klachten ervaren (zie figuur 3). Dit levert al zeer relevante en concrete patiëntspecifieke informatie op, die van belang kan zijn bij diagnostiek en keuze van behandeling (Bos et al., under review; Kramer et al., 2014; Myin-Germeys, Birchwood, & Kwapil, 2011; Wichers et al., 2011).

Figuur 3 Fictief voorbeeld van persoonlijke informatie op basis van dagboekmetingen
Op deze wijze kan de waardering van dagelijkse activiteiten worden weergegeven (A), maar ook schommelingen in stemming (B) en stemming in diverse typen gezelschap (C). Ervaringen met dergelijke feedback worden momenteel onderzocht bij mensen met een bipolaire stoornis en mensen met een psychose.

Waar netwerkanalyses op dit moment al in de praktijk worden ingezet, is het uiterst belangrijk dat behandelaren zich realiseren dat netwerken voorlopig alleen gebruikt kunnen worden als een fris perspectief op de klachten van de patiënt, wat nieuwe werkhypothesen kan genereren die de patiënt en de behandelaren samen verder in de behandeling kunnen onderzoeken, maar dat er nog weinig bewijs is dat een dergelijk netwerk inhoudelijke validiteit bezit.

Conclusie

In dit artikel hebben we geprobeerd de huidige stand van zaken te schetsen wat betreft het empirisch onderzoek naar de netwerkbenadering in het veld van depressie. Hoewel de belofte van de netwerkbenadering groot is en het idee aanslaat bij tal van onderzoekers, behandelaren en patiënten, zijn er nog een aantal belemmeringen richting grootschalige klinische toepassing. De meest urgente daarvan liggen momenteel op het vlak van de wetenschappelijke ontwikkeling, namelijk de empirische toetsing van hypotheses gebaseerd op de netwerktheorie en het uitvinden welke statistische keuzes netwerken de meest valide en betrouwbare informatie opleveren voor behandelaren en patiënten. Zodra we dat weten, kunnen netwerkmodellen hopelijk bijdragen aan het met patiëntspecifieke informatie effectiever maken van diagnostiek en behandeling.

Dit onderzoek werd financieel gesteund door de European Research Council (ERC; ERC-CoG-2015; No 681466 aan M. Wichers).

© 2009-2024 Uitgeverij Boom Amsterdam

De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd:

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.